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XX县公安局：
我是XXX（申请人）姓名，的因XXXXXX（罪名）被判处XX刑X年，现因XXX（病名或原因），根据《中华人民共和国刑事诉讼法》相关规定，特申请保外就医。
申请人：（签字）
申请日期：XXXX年X月X日
二、罪犯保外就医取保书
我住在 ________________________________________，单位及职业 ___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯 _______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。
此致
_________________看守所
具保人________________（签名或盖章）
被保人________________（签名或盖章）
年 月 日
三、保外就医的条件
根据法律规定、被判处有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之一的，可准保外就医：
1、 身患而严重疾病、短期内而死亡危险的；
2、 身体残疾、生活难以自理的；
3、年老多病，已失去危害社会可能的。
罪犯保外就医的病残情况，应符合《罪犯保外就医疾病伤残范围》的规定下列罪犯、根据法律规定不准保外就医
1、被判处死刑缓期二年执行的罪犯在死刑缓期执行期间的；
2、罪行严惩、民愤很大的；
3、服刑期间自伤自残的。
四、审批程序
1、罪犯如需保外就医、应由监区讨论通过、报狱政科审查、初审同意后，进行病残鉴定。
2、罪犯的疾病鉴定由监狱派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的病情组织有关科室医生成立3人以上鉴定小组、负责出具鉴定文件、并附诊断、辅助诊断等证明文件、在鉴定文件上签名盖章。
3、呈报保外就医之前、监狱应征求罪犯家属所在地公安机关意见、公安机关应当及时回复。对罪犯的保外就医必须有担保人。
4、监狱接到罪犯被批准保外决定后（监狱审查后报省局批准）应及时通知担保人、担保人应向监狱交纳2000至5000元保证金后办理出监手续。
如果申请也应由个人申请，不能是家属申请。
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