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仲 裁 申 请 书

申请人：（姓名） 性别：

出生： 民族：

户籍所在地（或外国人注明国际）：******************************* 联系电话：

确认有效的通讯 ：***** 邮政编码：

被申请人：*********************

法定代表人（主要负责人）：（姓名）** 职务：

住所：********************************* 联系电话：

仲裁请求：

请求劳动仲裁委确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。

事实和理由：

申请人于***年**月**日到**公司上班，从事车队司机的工作，被申请人未与申请人签订劳动合同。**年**月初经车队负责人**的安排，申请人当了车牌号为***车的司机。**年**月**日下午，在帮助修理工修此辆车时油箱着火申请人被烧伤了，工友把申请人送往**医院，经该院诊断为头面颈、躯干、双上下肢火焰烧伤33%，轻度吸入性损伤，右侧第4、5掌骨骨折、尺桡关节脱位；左侧桡骨远端骨折、左侧尺骨茎突骨折；双上肢软组织挫伤，在该医院住院 224天。出事后申请人多次找***公司，该公司以各种不正当理由拒不理赔。

申请人去被申请人处工作以后，一直受该公司的统一管理，做公司给我安排的工作，向公司领取劳动报酬。依照《关于确立劳动关系有关事项的通知（劳社部发〔2005〕12号）》的规定，申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。如今，被申请人以各种理由推脱责任，严重侵害了申请人的合法权益。

申请人特向贵委申请仲裁，确认与被申请人之间的劳动关系。

此致

******* 劳动争议仲裁委员会

附件：1.《仲裁申请书》副本 份

2.证据清单及有关证据材料 份

申请人：

年 月 日

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