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个人工伤认定申请书格式

申请人：***，性别*，**年**月*日出生，民族*，住***市***街，身份证号码：***，是**公司职工。

被申请人：**公司，地址：*******。

法定代表人：*** 职务：

请求事项： 请求依法认定申请人在***（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是***公司职工，于****年**月签订劳动合同（建立劳动关系），在**岗位工作。在**年**月**日上班时间，在

地点发生**工作事故，致使申请人**部位受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院治疗，诊断为**，现已住院治疗**个月，花费医药费**元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县（市）劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人（签字）：**

申请日期：****年**月** 日

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