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XXX公安局：

我是XXX的XX,XXX因XXXX被你局XXXX，因xxxXXXXX，需要住院治疗（或哺乳等），，根据《2113中华人民共和国刑5261事诉讼法》XXXXXX规定，特向贵局申请XXXXX,

申请人（具保4102人）：xxxx

另外你要在填一份保外就医取保书

罪犯1653保外就医取保书

我住在_________________________________________，单位及职业___________________________，我与XXX__________是_____________关系。罪犯_______________因患病，经公安机关批准，予以保外就医。我愿作为具保专人，帮助、督促他在保外就医期间，遵守法纪，属积极治疗，接受监督。如发现他有违法犯罪行为，我要及时予以制止，并立即向当地公安机关报告。

此致

_________________看守所

具保人________________（签名或盖章）

被保人________________（签名或盖章）

年 月 日

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