关于2005年度医疗保险定点医疗单位考核情况的通报

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各定点医疗单位：

根据《迁西县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》要求，依据2005年度管理考核办法、考核标准和有关规定，我局于2005年11月25日至12月1日对我县12家定点医院和3家定点药店执行医保政策和医保工作开展情况进行集中考核。本次考核以1至11月基本情况综合考评为主，考核结果与12月份费用结算和2005年度保证金返还直接挂钩。通过考核，总结经验，发现问题，兑现奖惩，严格落实各项政策。

一、考核结果

县医院96.5分、中医院96.5分、新集中心卫生院96分、上营中心卫生院95.5分、利康药店94.5分、计生服务站94分、德善堂药店93分、东荒峪中心卫生院92.3分、三屯中心卫生院91.3分、金矿医院90分、罗屯中心卫生院90分、康乐药店90分、妇幼保健院90分、洒河桥中心卫生院85.1分、太平寨中心卫生院85.1分。

二、2005年各定点单位执行医保政策的整体情况

一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领导重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医院顾全大局，严格执行政策。定点处方权医院进一步加强管理，投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填写手册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关，住院人数与上年和本年度其他单位相比明显减少，如新集分院、东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制度，严格药品管理。

尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，但总的看，在领导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合理。个别医院入院人数增加异常，甚至出现了内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三是新增定点单位基础管理不规范，有待进一步培训提高。

三、关于对考核情况的奖惩落实

为进一步维护考核管理办法的严肃性，调动各级医疗单位重视和加强医保管理，根据一年来各单位执行政策情况和医保工作管理水平，承担总量、质量及存在问题，决定对县医院、中医院、新集中心卫生院主管医保的有关人员给予一定的奖励，其中县医院4000元，中医院3000元，新集中心卫生院2000元。根据考核中发现的问题和考核结果，对在考核中不足90分的太平寨中心卫生院、洒河中心卫生院全年保证金扣除15%；2005年5月底以后妇幼保健院外伤办理医保的拒付相关住院费用，县医院生育住院入网由考核组确定具体人员大原则看是不是“生产”，2005年5月底前外伤等已办医保，但不符合医保政策的费用拒付，已结算的在保证金中扣除；对2005年人均住院费用超过规定限额10%以上的太平寨中心卫生院、三屯中心卫生院院、县医院按超出部分乘以该院报销比例在12月结算中一并计算扣除。

要求各单位根据本单位医疗保险管理工作的实际，对一年来的工作进行全面、认真的总结，分析存在问题，查摆问题根源。结合2006年管理考核办法，制定具有针对性和可操作性的管理制度。各医院要明确专人对住院情况、住院费用支出情况逐月汇总，实行内部考核、监测、预警制度，充分发挥医保科的管理职能，及时发

现和解决在管理中出现的新情况，新问题。确保我县医疗保险事业的健康、平衡发展。