[病历书写缺陷增加患者检查负担赔偿1例]【关键词】 医疗纠纷：责任认定：赔偿依据 【中图分类号】r05 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2005)03—0175—03 案例资料 赵某某，女，36岁，已婚。于2000年l1月9日因 持续...+阅读
【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—03
在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困
难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的
定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼
吸
困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；
另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操
作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困
难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很
大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素
的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容
易做出错误的鉴定结论。特别是当i临床记录“呼吸困
难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，
能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对
于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案
例谈谈加强病历审查的必要性。
案例资料
【案例1】 某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部1
小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气
促。查体：t 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60
mmhg，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。
胸部x线、ct示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第
7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。皮下软
组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血rt：
rbc 3．35~10 2／l，hgb 108~／l。护理记录记载伤后第
3 7小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续
观察，心电监护示r 33—40次／分，spo296％一99％。自
人院后3天内心电监护示r 31—44次／分，p 100—120
次／分，bp 90—140／60—100 mmhg，多次连续spo2监测
在96％之上，6月20日co2一cp为21 mmol／l。某法医
学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重
伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻
伤。
【案例2】 某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背
刘 敏
2．连云港市公安局刑警支队，江苏连云港222000)
部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送
至某区人民医院治疗。人院后查体：急性病容，失血
貌，神智清，r 22次／分，p 90次／分，bp 126／90 mmhg，
颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼
吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齐，未闻及
病理性杂音，左背部近肩胛处有5 cmxl cm裂伤，渗血
明显。胸部x线片示左侧液气胸，肺压缩80％ ，右侧
腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持
续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，r20次／分，p
80次／分，bp 100／60mmhg：伤后2小时30分行胸腔
闭式引流，r20次／分，p88次／分，胸腔闭式引流通畅，
水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳
嗽时始有波动。此间r20～23次／分，p80～89次／分，bp
100 130／60 90 mmhg 人院第3日病员生命体征平
稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日
好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是
重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。
讨论
根据《人体重伤鉴定标准》说明部分的解释，呼吸
困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能
力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼
吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律
异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同
时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，
病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充
分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记
载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医
护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部x线检查
等i临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医
诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求
法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和
体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观
的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状
和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定
呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状 12全文查看
和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或
· 58 ·
者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实
验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发
症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实
性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为影响鉴
定结论准确性的关键。此外，在强调诊断
的客观依据
的情况下，《人体重伤鉴定标准》的说明部分并没有就
呼吸困难的诊断提出量化的评定标准，使得目前对实
验室检查结果的判读尚缺乏可操作性。
针对这种情况．某些学者对实验室检查结果和呼
吸频率做出了量化界定，并强化了实验室检查在诊断
呼吸困难时的作用。有学者认为，评定呼吸困难，除具
备胸闷、气短的症状，如呼吸频率在28次／分以上外，
胸部x线检查见气胸时一侧肺压缩7o％以上，血气
胸时肺压缩50％以上为必要条件。动脉血液气体分
析。动脉血氧分压可在8．0 kpa(60mmhg)i)2-f为可选条
件。据吴军主编的《人体损伤程度司法鉴定指南》一书
中的看法：呼吸频率增快须达32次／分，动脉血氧分压
小于8．0 kpa(60mmhg)，动脉血二氧化碳分压大于6．
0 kpa(50mmhg)作为参考。对于胸部损伤引起气
胸．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征，但
经x线摄片、ct扫描证实，一侧肺压缩50％以上，并
伴有纵隔(气管和／或心脏)向健侧移位，或两侧肺压缩
累计达50％以上．并经闭式胸腔引流治疗的，其损伤
程度应鉴定为重伤。对于胸部损伤引起血胸，经x线
摄片、ct扫描或经闭式胸腔引流证实胸腔积血量超过
1 000ml，出血量累计达1 500ml／24h，或经开胸手术
的．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征的，
也应鉴定为重伤。【 】
作者认为，临床记录的呼吸困难，并非等同于重
伤标准中的呼吸困难。临床上诊断呼吸困难往往过于
宽松，而《人体重伤鉴定标准》中鉴定为重伤的呼吸困
难必须达到威胁生命安全的程度，必须有严重的胸部
损伤，必须出现缺氧的症状和体征，以及必要的实验
室检查等客观依据。i3]临床病历虽然作为记载医疗过
程的原始证据。具有记录性、报道性书证的特征，i4]有
很强的证明力，但由于形成过程中其客观性、真实性
难免会受到病人和医护人员的影响。法医在根据病历
确定呼吸困难时。应该持审慎的态度，全面、细致地分
析审查病历中存在的矛盾，寻找支持或排除鉴定结论
的客观性依据。才能得出令人信服的鉴定结论。实验
室检查由于其结果的客观性。有时甚至会成为认定呼
吸困难是否存在的关键。特别是当病历中记录的症
状、体征和客观检查之间存在较大差异时，其证据价
值应该得到强化。但另一方面．也不可单凭实验室检
法律与医学杂志2006年第13巷(第1期)
查结果达到某一数值。就轻视病历中其他证据的重要
性。对于临床病历中未明确记载有呼吸困难症状和／或
体征的．可以参照上述某些学者关于实验室检查结果
的量化标准，根据实验室检查结果来评定伤情；对于
临床病历中记载有呼吸困难症状、体征，而实验室检
查结果不支持的，则应在综合考虑伤者具体的损伤、
并发症，采取的治疗措施【5l以及有无基础疾病的基础
上．结合客观检查资料。分析各种资料之间的矛盾关
系．审查病历中有关呼吸困难症状、体征的客观性、真
实性．寻找能够证明发生呼吸困难和呼吸困难程度的
客观依据，同时也要寻找排除呼吸困难存在的客观依
据，而不能仅根据病历中记载的症状、体征就轻易认
定发生呼吸困难。
案例1中，伤者左胸部钝性外伤后，胸部x线、ct
示左侧多发性肋骨骨折，左侧少量血气胸，伤情评定
的关键就是是否发生了呼吸困难。病历中记载伤者在
伤后1小时入院，感心慌、气促，r40次／分，护理记录
记载伤后第3～7小时伤者感呼吸困难．某法医学鉴定
机构据此鉴定为重伤。我们审查病历资料发现。伤者
感呼吸困难时，仅予吸氧、胸带外固定、继续观察等措
施，而心电监护显示spo296％一99％，说明此时并无缺
氧发生，也未到威胁伤者生命的程度。此后3天内心
电监护更显示呼吸频率持续在31—44次／分之间．说明
所谓的“呼吸困难”是持续存在的。但多次连续sp0：
监测均在96％之上，再结合入院后第6日co：一cp为
21 retool／1，入院查体示气管居中，双肺呼吸音清，未闻
及干、湿罗音以及采取的治疗措施。我们认为此案中
伤者左侧多发性肋骨骨折、胸带外固定出现限制性、
代偿性呼吸频率明显增快，而心电监护客观地显示
spo 96～99％，说明并无缺氧发生，故而不能仅凭病
历中记载有呼吸频率增快。患者出现“呼吸困难”字样
就认定发生了呼吸困难，故应评定为轻伤。本案中心
电监护客观地记载了伤者感“呼吸困难”时的spo2。对
于日后伤情评定起到了关键作用。
案例2中，伤者左胸背部刀刺伤。病历记载入院
后查体：r22次／分，p90次／分；护理记录示予以持续
低流量吸氧、观察，伤后1小时20分，r20次／分；伤后
2小时30分行胸腔闭式引流，r 20次／分；至次日下午
8时许水柱无明显波动，咳嗽时始有波动。整个护理期
间r 20—23次／分之间。胸部x线检查显示左侧胸腔血
气胸。肺压缩80％，与临床记载的呼吸频率之间存在
不一致，对病历中记载的症状、体征和实验室检查结
果之间的矛盾关系如何正确评价，如何对是否发生呼
吸困难的证据进行审查、论证就成为本案鉴定的关
法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)
键。有关“呼吸困难”的症状、体征中仅呼吸频率显示
正常．而胸部x线检查的客观性是无可置疑的，一侧
肺压缩达8o％，且有气管偏向右侧，右侧腋缘皮下及
颈部双侧皮下气肿，在基本丧失一侧肺的呼吸功能的
情况下，呼吸频率竟然没有发生代偿性增快，因此，病
历中记载的呼吸频率的客观性、真实性值得怀疑；而
且随着病情的进展，进行了闭式胸腔引流，说明存在
的气胸可能威胁到伤者的生命安全。根据吴军主编的
《人体损伤程度司法鉴定指南》，该伤者胸背部锐器
伤，胸部x线检查显示左侧胸腔血气胸，肺压缩80％ ，
远超过5o％以上，且左侧胸廓饱满，气管偏向右侧，且
经闭式胸腔引流治疗，该案例的损伤程度理应鉴定为
重伤。
综上．审查病历资料中包含的能够证明呼吸困难
是否存在的客观性证据。对于准确诊断呼吸困难具有
- 59 ·
重要的意义。实验室检查由于其客观科学性，具有相
对更高的证据价值，在具体的案例会体现不同的价
值。法医在评定呼吸困难时要把临床资料与实验室检
查等客观性依据科学地结合起来，综合分析，才能揭
示各种临床资料中所隐藏的客观伤情。
参考文献
【l】 张秦初．临床法医学鉴定问答【m】．北京：人民卫生出版社，2002．
3ll～318
【2】吴敬杰．论胸部损伤致呼吸困难的法医学鉴定『j]．贵州警官职业学
院学报。2002，(3)
【33 ] 邓振华，陈国第．法医临床学理论与实践【m】．成都：四川大学出版社，
2004年l1月第1版。620～628
【4] 何家弘，刘品新．证据法学[m】．北京：法律出版社，2004．157~160
【5】黄安海，李军-3例血气胸的法医学鉴定『j]．中国法医学杂志，2002，
17(5)
(收稿：2005一o2一o3；修回：2005—09—12) 12全文查看【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—03
在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困
难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的
定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼
吸
困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；
另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操
作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困
难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很
大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素
的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容
易做出错误的鉴定结论。特别是当i临床记录“呼吸困
难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，
能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对
于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案
例谈谈加强病历审查的必要性。
案例资料
【案例1】 某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部1
小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气
促。查体： 36．4℃，r 40次／分，p 112次／分，bp 85／60
mmh，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。
胸部线、c示左第4～9肋骨不同程度骨折，其中第
7后肋双骨折伴错位．左胸廓上外带有积气带。皮下软
组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血r：
rbc 3．35~10 2／l，hb 108~／l。护理记录记载伤后第
3 7小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续
观察，心电监护示r 33—40次／分，spo296％一99％。自
人院后3天内心电监护示r 31—44次／分，p 100—120
次／分，bp 90—140／60—100 mmh，多次连续spo2监测
在96％之上，6月20日co2一cp为21 mmol／l。某法医
学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重
伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻
伤。
【案例2】 某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背
刘 敏
2．连云港市公安局刑警支队，江苏连云港222000)
部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送
至某区人民医院治疗。人院后查体：急性病容，失血
貌，神智清，r 22次／分，p 90次／分，bp 126／90 mmh，
颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼
吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次／分，律齐，未闻及
病理性杂音，左背部近肩胛处有5 cml cm裂伤，渗血
明显。胸部线片示左侧液气胸，肺压缩80％ ，右侧
腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持
续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，r20次／分，p
80次／分，bp 100／60mmh：伤后2小时30分行胸腔
闭式引流，r20次／分，p88次／分，胸腔闭式引流通畅，
水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳
嗽时始有波动。此间r20～23次／分，p80～89次／分，bp
100 130／60 90 mmh 人院第3日病员生命体征平
稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日
好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是
重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。
讨论
根据《人体重伤鉴定标准》说明部分的解释，呼吸
困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能
力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼
吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律
异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同
时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，
病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充
分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记
载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医
护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部线检查
等i临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医
诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求
法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和
体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观
的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状
和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定
呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状[]
和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或
· 58 ·
者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实
验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发
症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实
性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为影响鉴
定结论准确性的关键。此外，在强调诊断
的客观依据
的情况下，《人体重伤鉴定标准》的说明部分并没有就
呼吸困难的诊断提出量化的评定标准，使得目前对实
验室检查结果的判读尚缺乏可操作性。
针对这种情况．某些学者对实验室检查结果和呼
吸频率做出了量化界定，并强化了实验室检查在诊断
呼吸困难时的作用。有学者认为，评定呼吸困难，除具
备胸闷、气短的症状，如呼吸频率在28次／分以上外，
胸部线检查见气胸时一侧肺压缩7o％以上，血气
胸时肺压缩50％以上为必要条件。动脉血液气体分
析。动脉血氧分压可在8．0 kp(60mmh)i)2-f为可选条
件。据吴军主编的《人体损伤程度司法鉴定指南》一书
中的看法：呼吸频率增快须达32次／分，动脉血氧分压
小于8．0 kp(60mmh)，动脉血二氧化碳分压大于6．
0 kp(50mmh)作为参考。对于胸部损伤引起气
胸．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征，但
经线摄片、c扫描证实，一侧肺压缩50％以上，并
伴有纵隔(气管和／或心脏)向健侧移位，或两侧肺压缩
累计达50％以上．并经闭式胸腔引流治疗的，其损伤
程度应鉴定为重伤。对于胸部损伤引起血胸，经线
摄片、c扫描或经闭式胸腔引流证实胸腔积血量超过
1 000ml，出血量累计达1 500ml／24h，或经开胸手术
的．临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征的，
也应鉴定为重伤。【 】
作者认为，临床记录的呼吸困难，并非等同于重
伤标准中的呼吸困难。临床上诊断呼吸困难往往过于
宽松，而《人体重伤鉴定标准》中鉴定为重伤的呼吸困
难必须达到威胁生命安全的程度，必须有严重的胸部
损伤，必须出现缺氧的症状和体征，以及必要的实验
室检查等客观依据。i3]临床病历虽然作为记载医疗过
程的原始证据。具有记录性、报道性书证的特征，i4]有
很强的证明力，但由于形成过程中其客观性、真实性
难免会受到病人和医护人员的影响。法医在根据病历
确定呼吸困难时。应该持审慎的态度，全面、细致地分
析审查病历中存在的矛盾，寻找支持或排除鉴定结论
的客观性依据。才能得出令人信服的鉴定结论。实验
室检查由于其结果的客观性。有时甚至会成为认定呼
吸困难是否存在的关键。特别是当病历中记录的症
状、体征和客观检查之间存在较大差异时，其证据价
值应该得到强化。但另一方面．也不可单凭实验室检
法律与医学杂志2006年第13巷(第1期)
查结果达到某一数值。就轻视病历中其他证据的重要
性。对于临床病历中未明确记载有呼吸困难症状和／或
体征的．可以参照上述某些学者关于实验室检查结果
的量化标准，根据实验室检查结果来评定伤情；对于
临床病历中记载有呼吸困难症状、体征，而实验室检
查结果不支持的，则应在综合考虑伤者具体的损伤、
并发症，采取的治疗措施【5l以及有无基础疾病的基础
上．结合客观检查资料。分析各种资料之间的矛盾关
系．审查病历中有关呼吸困难症状、体征的客观性、真
实性．寻找能够证明发生呼吸困难和呼吸困难程度的
客观依据，同时也要寻找排除呼吸困难存在的客观依
据，而不能仅根据病历中记载的症状、体征就轻易认
定发生呼吸困难。
案例1中，伤者左胸部钝性外伤后，胸部线、c
示左侧多发性肋骨骨折，左侧少量血气胸，伤情评定
的关键就是是否发生了呼吸困难。病历中记载伤者在
伤后1小时入院，感心慌、气促，r40次／分，护理记录
记载伤后第3～7小时伤者感呼吸困难．某法医学鉴定
机构据此鉴定为重伤。我们审查病历资料发现。伤者
感呼吸困难时，仅予吸氧、胸带外固定、继续观察等措
施，而心电监护显示spo296％一99％，说明此时并无缺
氧发生，也未到威胁伤者生命的程度。此后3天内心
电监护更显示呼吸频率持续在31—44次／分之间．说明
所谓的“呼吸困难”是持续存在的。但多次连续sp0：
监测均在96％之上，再结合入院后第6日co：一cp为
21 rool／1，入院查体示气管居中，双肺呼吸音清，未闻
及干、湿罗音以及采取的治疗措施。我们认为此案中
伤者左侧多发性肋骨骨折、胸带外固定出现限制性、
代偿性呼吸频率明显增快，而心电监护客观地显示
spo 96～99％，说明并无缺氧发生，故而不能仅凭病
历中记载有呼吸频率增快。患者出现“呼吸困难”字样
就认定发生了呼吸困难，故应评定为轻伤。本案中心
电监护客观地记载了伤者感“呼吸困难”时的spo2。对
于日后伤情评定起到了关键作用。
案例2中，伤者左胸背部刀刺伤。病历记载入院
后查体：r22次／分，p90次／分；护理记录示予以持续
低流量吸氧、观察，伤后1小时20分，r20次／分；伤后
2小时30分行胸腔闭式引流，r 20次／分；至次日下午
8时许水柱无明显波动，咳嗽时始有波动。整个护理期
间r 20—23次／分之间。胸部线检查显示左侧胸腔血
气胸。肺压缩80％，与临床记载的呼吸频率之间存在
不一致，对病历中记载的症状、体征和实验室检查结
果之间的矛盾关系如何正确评价，如何对是否发生呼
吸困难的证据进行审查、论证就成为本案鉴定的关
法律与医学杂志2006年第13卷(第1期)
键。有关“呼吸困难”的症状、体征中仅呼吸频率显示
正常．而胸部线检查的客观性是无可置疑的，一侧
肺压缩达8o％，且有气管偏向右侧，右侧腋缘皮下及
颈部双侧皮下气肿，在基本丧失一侧肺的呼吸功能的
情况下，呼吸频率竟然没有发生代偿性增快，因此，病
历中记载的呼吸频率的客观性、真实性值得怀疑；而
且随着病情的进展，进行了闭式胸腔引流，说明存在
的气胸可能威胁到伤者的生命安全。根据吴军主编的
《人体损伤程度司法鉴定指南》，该伤者胸背部锐器
伤，胸部线检查显示左侧胸腔血气胸，肺压缩80％ ，
远超过5o％以上，且左侧胸廓饱满，气管偏向右侧，且
经闭式胸腔引流治疗，该案例的损伤程度理应鉴定为
重伤。
综上．审查病历资料中包含的能够证明呼吸困难
是否存在的客观性证据。对于准确诊断呼吸困难具有
- 59 ·
重要的意义。实验室检查由于其客观科学性，具有相
对更高的证据价值，在具体的案例会体现不同的价
值。法医在评定呼吸困难时要把临床资料与实验室检
查等客观性依据科学地结合起来，综合分析，才能揭
示各种临床资料中所隐藏的客观伤情。
参考文献
【l】 张秦初．临床法医学鉴定问答【m】．北京：人民卫生出版社，2002．
3ll～318
【2】吴敬杰．论胸部损伤致呼吸困难的法医学鉴定『j]．贵州警官职业学
院学报。2002，(3)
【33 ] 邓振华，陈国第．法医临床学理论与实践【m】．成都：四川大学出版社，
2004年l1月第1版。620～628
【4] 何家弘，刘品新．证据法学[m】．北京：法律出版社，2004．157~160
【5】黄安海，李军-3例血气胸的法医学鉴定『j]．中国法医学杂志，2002，
17(5)
(收稿：2005一o2一o3；修回：2005—09—12)【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)01—0057—03
在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困
难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的
定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼
吸
困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；
另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操
作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困
难。[】】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很
大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素
的影响，『zi法医如果不对病历资料进行认真审查，就容
易做出错误的鉴定结论。特别是当i临床记录“呼吸困
难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，
能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对
于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案
例谈谈加强病历审查的必要性。
案例资料
【案例1】 某男
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