如何评价腹膜透析的充分性

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如何评价腹膜透析的充分性

腹膜透析充分性的评价，在排除非透析因素、饮食及相关疾病影响后，应从以下几个方面来综合评价。

（1）临床症状和体征：透析充分时应没有任何尿毒症症状，如食欲不振、恶心、呕吐、全身皮肤瘙痒等，能维持较好的生活质量；血压控制良好，无明显水肿，达到较理想的干体重状态；神经传导速度正常。

（2）生化指标：电解质如钾、钠等应维持在正常水平；一般尿素氮应小于28。56mmol/L，肌酐小于800/1mol/L；血清白蛋白维持在正常水平；在正常使用EPO情况下，血红蛋白在70g/L 以上。

（3）溶质清除率：反映小分子溶质清除率的两个主要指标是 Kt/Vurea和肌酐清除率，一般认为周Kt/Vurea>2为透析充分性的参考指标，低于此指标时患者出现营养不良及尿毒症症状的危险性增加。有学者研究发现，CAPD患者的肌酐清除率与Kt/ Vurea呈正相关，相关系数7 = 0。71。另外需要指出，腹透能够清除部分体内中（大）分子毒物，但是何种物质能准。。

如何评价腹膜透析的充分性？如何评价腹膜透析的充分性

腹膜透析充分性主要取决于腹膜转运功能、残余肾功能及实际透析剂量、方式是否合适。蛋白质代谢产物以最短的时间和最有效的方法，清除尿毒症毒素，并且在透析间期保持在一定水平值，临床上患者无心血管等并发症及水、电解质和酸碱失衡，自感舒适，远期并发症减少。评价腹膜透析的充分性临床指标有：

（1）自我感觉良好，有较好的社会适应能力；血压控制好；干体重稳定，机体液体平衡佳；无乏力、纳差、恶心、呕吐、失眠及味觉障碍等尿毒症症状。实验室检查：①血清肌酐和尿素氮可反映小分子毒素的潴留和清除；②红细胞比容>25% （未用EPO及激素）；③血清白蛋白浓度≥35 g/L；④血清电解质正常；⑤外周神经传导速度正常。

（2）尿素清除指数（KT/V）：透析充分的CAPD患者的KT/V>1.7/周。

（3）每周肌酐清除率（Ccr）：每周Ccr的计算为每周腹膜和残肾肌酐清除率之和，以超过50 IV/1.73 m2为充分透析标准。

（4）残余肾功能对溶质清除十分重要。残存肾小球滤过率为lmL/min，约等于每周溶质清除率10L。(5 )腹膜转运特性对透析充分性影响。

如何评估血液透析的充分性

血液透析（简称血透）充分指在良好的营养摄入情况下，尿毒症患者可通过透析治疗有效地清除体内毒素和水分，从而消除尿毒症的症状与体征，维持血压在正常水平，避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸碱失衡发生。充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命。血透充分性的评估指标包括：溶质的清除情况（如小分子、中分子和大分子物质的清除率）、干体重的评估、血压的控制、常见并发症及合并症（如贫血、酸中毒和肾性骨病）的控制、营养状态的评估及患者身心健康状况的评价等。小分子毒素的清除尿素作为小分子尿毒症毒素的代表，不仅易于检测，还与尿毒症症状密切相关。但研究显示，透析前的尿素及肌酐水平虽与患者营养状态相关，并不能反映预后；而透析时的尿素清除效率与长期预后直接相关。

反映患者单次透析尿素清除效率的指标有尿素清除率（URR）和尿素清除指数（Kt/V）。Kt/V是目前公认的尿素清除效率模型，Kt代表透析器对尿素的清除率，但须实时测定或通过透析前后血浆尿素浓度的变化计算实际的Kt/V；而URR是一种计算尿素清除效率比较简便的公式，反映透析前后血浆尿素的下降百分比。虽尿素清除效率与患者预后密切相关，但这并不表示只要Kt/V达标就能缩短透析时间或减少透析频率。研究示，在Kt/V值相等的患者中，每周总透析时间短者的死亡率高于总透析时间长者。这是因为长时间的透析可清除更多的磷，使透析间期的容量波动得更小、血压控制得更好，从而使透析中不良事件的发生率降低，心血管事件发生减少。对于无残肾功能者，每周至少行3次（每次4h）标准透析；对于患严重的心血管合并症且全身状况较差者，可适当延长每次透析的时间或增加透析频率。

中分子和大分子物质的清除研究表明，在小分子毒素的清除超过一定范围后，并不能持续改善患者的生存，这提示中分子和大分子毒素在尿毒症并发症的发生中也起着重要作用。传统的低通量透析无法清除中分子及体积更大的溶质。越来越多证据显示，使用高通量透析器或增加对流的透析模式可有效清除与体内慢性炎症和心血管疾病密切相关的大、中分子毒素，并改善高危患者预后。因此，在有限的医疗资源范围内，应尽量开展高通量透析，尤其对高危患者，可降低其并发症的发生率及死亡率。水分的充分清除大多数血透患者的高血压与体内高容量负荷有关，而高血压、高容量负荷是加重其左室肥厚、心力衰竭、冠心病的重要原因。但部分患者体内低容量也可导致反复低血压及心脑血管事件的发生率和死亡率增加。

因此，精确地清除体内多余的水分是充分透析的重要环节。若透析患者在透析脱水后达到正常容量状态，即达到干体重，则此时，患者血压正常，无容量负荷过重的表现，亦无低容量相关的不良事件发生。目前，准确判断干体重仍是临床医生的一个挑战。对于有症状但临床判断容量有困难的患者，在透析过程中可利用血透机的在线血容量监测（BVM）功能了解其容量负荷状况。若透析后血容量比透析前下降15%，则提示其可能存在容量过低状况，须上调透析后体重。但此方法的准确性较差。近年来，产生了一种利用生物电阻抗仪来测定干体重的新方法，其敏感性与准确性较上述方法有很大进步，且客观、方便、重复性好，有很好的临床应用前景。常见并发症的有效治疗除充分清除尿毒症患者体内毒素和水分以外，充分透析还包括对各种透析并发症的合理治疗与管理及对患者心理问题的关怀与干预。

只有对患者进行全面管理及合理、规范的治疗，才能真正达到充分透析、改善患者生活质量、降低死亡率的目的。