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注册、仓库地址门牌号变更申请表【1】

企 业 名 称

法定代表人(企业负责人)

联 系 人 联系电话

申 请 日 期 年 月 日

受理单位：新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局

(收到申请日期 )

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制

企业填写栏企业名称许可证编号许可事项原核准内容现要求变更为注册地址

门牌号仓库地址

门牌号法定代表人

签字

年月日食品药品监管部门审批栏主办人员审查意见

签字：

年 月 日处领导

审核意见

签字：

年 月 日局领导

审批意见

签字：

年 月 日 填表说明：申请企业应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔(碳素笔)填写，不得涂改。其他

申报资料或者证明文件，随本表一并报送(详见新疆维吾尔自治区《医疗器械经营企业许可证管理办法》实施细则)。

申请人应填写企业名称。企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。

本表所列各项内容填写不下时可另附页。本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章，复印件还应标注与原件相符。

申请书及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录、页码并按顺序装订成册。封面上受理编号、受理单位和收到申请日期由受理单位填写。

办理门牌号码申请指南【2】

1、书面申请一份

2、土地使用证复印件一份

3、土地使用红线图复印件一份

4、地名使用证复印件一份

5、企业营业执照复印件一份

备注：

1、复印件需要本单位公章核准。

2、资料递交单位所在辖区的社区民警审核办理。

门牌号申请书范本

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