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请假安全责任书

本人因请假，外出地点，已

征得本人家长同意。经双方同意，就请假期间有关安全事宜达成如下协议：

1.请假时间：年月日至年月日。

2.请假期间，请假学生要自觉遵守国家法律法规、社会公德和学校规章制度。按照学校规定按时返校参加各类课程的学习和考试，按时返校参加各类学生活动。

3.请假期间，请假学生要自觉增强安全意识，注意防火、防盗、防交通事故和网络安全，自觉加强人身安全和财产安全意识。

4.请假期间如果发生任何意外事故，学校均不承担责任，由学生本人及家长负责。

5.本责任书自学生请假之日起生效，学生请假结束返校后终止。

6.本责任书一经签字，即产生法律效力。

请假学生本人签名：

请假学生年级班级：

请假学生电话：

家长联系电话：

年月日

学生请假期间安全责任书

学生，系伊滨区福民巷小学班在籍学生，该生因个人原因，需向班主任及学校长期请假，请假期间学生人身安全由家长负责，与班主任及学校无关。在请假期间，该生及其家长保证该生不会出现违法、违纪现象。如出现此现象，该生将自动取消学籍。

学生签字：

家长签字：

班主任签字：

德育处主任：

2016年12月23日

家长联系电话：

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