本人____________于______年____月_____日至_____年____月_____日时间入住雅高商务酒店______房间。因本人不慎将号码为__________________的押金单_______张遗失，其总计金额为￥_________元整（大写_____________）.现本人已与重庆雅高商务酒店结算本次住房的所有消费，且重庆雅高商务酒店前台收银员已将押金单的余款如数退还给客人。

在此本人郑重声明，因上文中提及之押金单遗失所带来的任何后果，将全部由本人自己负责，与重庆雅高商务酒店无任何关系。

附本人身份证复印件或证件号码

特此声明！

客人签字：_______________ 前台收银员_____________

电 话：________________ 日 期：______________

重庆XXX商务酒店