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2019医院委托书3篇

07月03日 编辑 fanwen51.com

[2015购房个人委托书]本文介绍xx购房个人委托书范本,依据国家法律、法规和本市政府部门有关规定,甲、乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上,就甲方委托乙方,乙方接受甲方委托从事房屋购买代理事项达...+阅读

【医院授权委托书】

患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxx

委托人(患者本人): 年龄

受托人: 年龄 联系电话: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属

□同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名: (手印) 年 月 日

受托人签名: (手印) 年 月 日

【办理《出生医学证明》授权委托书】

委托人姓名(新生儿母亲):

有效身份证件类别: 有效身份证号码:

联系电话:

受委托人姓名:

有效身份证件类别: 有效身份证号码:

联系电话:

委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地)分娩,特授权委托 (受理人姓名)办理

(新生儿姓名)的《出生医学证明》 。

凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。

委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。

委托人签: 受委托人签:

年 月 日 年 月 日

医院授权委托书样本【医院授权委托书样本】

兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国

确实无法亲自办理病历资料申请,特委托: 代为向贵院申办,申办资料项目范围为:

以供----之用。

此 致 医院

委托人: (签章)身份证号:

户籍地:

受委托人: 身份证号:

户籍地:

电 话:(1) (2)

年 月 日

委托人证件影印本 受托人证件影印本

【医院授权委托书样本】

患者姓名:xxx;性别:x;年龄:x;病历号:xxxxx

委托人(患者本人): 性别 年龄

有效证件号码: 住址:

受托人: 性别 年龄 联系电话:

有效证件号码: 住址:

与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名: (手印) 年 月 日

受托人签名: (手印) 年 月 日

医院授权委托书【医院授权委托书】

姓名: 性别: 年龄: 住院号:

委托人(患者本人): 性别: 年龄:

有效证件号码:

住址:

委托人: 性别: 年龄: 联系电话:

有效证件号码:

住址:

与患者的关系:□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近亲属 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签手续,全权代表本人签,被委托人的签视同本人的签。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名: (或手印) 年 月 日 时 分

受托人签名: (或手印) 年 月 日 时 分

医师签名:

谈话地点: 年 月 日 时 分

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