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申诉人：

申诉人因_________________一案，不服____________人民检察院于________年_____月_____日所作出的______________字第__________号不起诉决定书，特提出申请。

请求事项：___________________________________________________________________

事实和理由：_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

此致

_________人民检察院

申诉人：

年 月 日

附：

1.原__________收抄件一份

2.书证_________份(名称)

3.物证_________件(名称)

4.证人_________位：__________、___________、__________申诉状交给那个法院

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