工伤赔偿申请书 - 范文无忧网

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仲裁申请书是当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。下面是小编整理的几篇关于工伤赔偿的仲裁申请书范文，欢迎阅读参考。

工伤赔偿仲裁申请书一

申请人：杨某，男，汉族，1981年2月2日出生，驾驶员，身份证号：32070319810202XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号。

法定代表人：徐XX。

请求事项：

1、请求被申请人为申请人补办20XX年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：

申请人于20XX年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20XX年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[20XX]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，20XX年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【20XX】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

20XX年 9月 12日

工伤赔偿仲裁申请书二

申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******

住址：湖南省常宁市******号

电话：******

被申请人：广州市******办公设备厂

住所：广州市天河区******工业区

法定代表人：****** 电话：******

诉讼请求事项

1、确认双方于20XX年8月20日至20XX年**月**日期间存在劳动关系。

2、支付于20XX年9月20日至20XX年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付20XX年8月20日至20XX年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。

第2-11项合计140943.1元。

事实和理由

申请人于20XX年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，20XX年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。

在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

20XX年8月20日至20XX年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。

每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。

20XX年和20XX年年休假共10天没有休息。

20XX年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。

广州市天河区人力资源和社会保障局于20XX年9月21日作出穗天人社工伤(20XX)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。

广州市劳动能力鉴定委员会于20XX年10月24日作出穗劳鉴初(20XX)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从20XX年7月12日至20XX年10月12日。

住院21天，住院期间的医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。

工伤待遇按广州市职工平均工资54495元/年的60%计算。

申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

此致

广州市天河区劳动争议仲裁委员会

申请人：******

20XX年月日