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一、XXX

二、XXX 事实和理由：XXXX 根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百零一条的规定，提起刑事附带民事诉讼。要求被告人XXX、XXX依法承担如下赔偿责任：

1、XX

2、XX

3、XX

4、XX 此致 XX市中级人民法院 原告人：XXX 代理人：XX XX年XX月XX日

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