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民事和解协议书格式

12月11日 编辑 fanwen51.com

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甲方: 年龄: 住址: 身份证号码:

乙方: 年龄: 住址: 身份证号码:

丙方:

丁方:

甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则,综合考虑各方实际情况,就XXXX年 月 日发生在 方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商,现达成和解协议如下:

一、各方确认甲方于XXXX年 月 日在工作中于 工地受伤,后丙方垫付甲方 万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;

二、甲方于XXXX年 月 日治疗终结出院,继续康复,对此,各方予以确认;

三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各方责任,即 方责任为 %, 方责任为 %, 方责任为 %;

四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币 元整(大写: 万元 ); 方支付 方垫付甲方的各种费用 元(大写: 万元),甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

五、、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式 份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

甲方(签字):

乙方(签字):

丙方:

丁方 :

见证人(签字):

签约日期: 年 月 日

签约地点:

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