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仲裁申请书范本

申请人：xxx，男，48岁，住xxx地。

委托代理人：xxx,xxx律师事务所律师。

被申请人：xx建筑工程有限公司。

法定代表人：xx，公司经理。

公司地址： XXXXX

申请请求：1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于2012年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自2014年10月8日开始为被申请人施工，2015年7月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于2015年11月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，12月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

XXX市劳动仲裁委员会

申请人：xxx

2018年3月20日

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