医保相关知识问答 - 范文无忧网

[医保科工作总结]年医院医保工作在院领导的直接领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科全体职工的共同努力，较好地完成了各项工作任务，现总结如下： 1、今年初我院分别与0...+阅读

1、城镇职工基本医疗保险制度与原公费医疗、劳保医疗有什么区别? 答：一是改变过去国家为保障职工的医疗需求承担无限责任的作法，实现单位保障、福利保障到社会保障的转变；二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费转为单位和个人共同缴费，增强了个人自我保障的责任，实现权利与义务的统一；三是改变过去各个单位分散管理转为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹使用、互助共济；四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方面的制约机制。

2、如何办理门诊慢性病的鉴定？答：目前我市列入门诊慢性病的有13种，它们是：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、冠心病（心绞痛、心梗）、糖尿病、慢性活动性乙型肝炎及肝硬化、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、慢性肺源性心脏病、脑梗塞、慢性心力衰竭、精神分裂症、燥狂抑郁症、再生障碍性贫血和肾病综合症，办理相关审批手续，须先在本单位医保专管员处索取徐州市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病审批表，按规定填写完毕后由单位统一交到市医保医管科，医管科会通知单位转告个人在规定时间、指定门诊医院进行慢性病鉴定，市医保会将鉴定结果报市劳动和社会保障局备案，鉴定通过的人员市医保会再要求单位将通过病人的医保病历收集上交市医保，加盖门诊慢性病专用章，即可享受相关文件规定的待遇。

3、什么是基本医疗保险? 答：基本医疗保险是在一定历史条件下，根据生产力发展水平、各方面的承受能力，卫生资源和卫生服务提供的状况，在国家或地区的基本健康保障范围内，为全体参保人提供基础性的必不可少的医疗服务，基本医疗包括基本用药、基本诊疗、基本设施和基本服务等。

4、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额？答：所谓统筹基金的起付标准即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

所谓统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额，超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过大病补充医疗保险帮助解决。我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构（市级）为900元；二级医疗机构600元；一级医疗机构为300元。我市目前最高支付限额为32000元。

5、统筹基金的支付比例是如何规定的？答：参保职工住院医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。

具体比例为：在职职工，先支付起付线，然后1-5000元（含5000元）统筹基金支付80％，个人自理20％；5001元~1.5万元（含1.5万元）统筹基金支付88％，个人自理12％；1.5万元以上统筹基金支付91％，个人自理9％。退休人员，在统筹段个人自理部分按在职职工个人自理部分的70％自理。

6、医疗保险对转诊有什么规定？答：参保人员确因限于本市医疗技术和设备条件必须转外地诊治时，须由授权的定点医疗机构的经治医生填写《徐州市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》，请科室负责人签署意见并附有院内或院外会诊意见，经医院医保办审批同意盖章，报市医保中心审核。

审核合格市医保中心予签字盖章，并注明日期。患者然后可去外地的指定医院就诊，个人先用现金垫付医疗费用，出院后凭《转诊审批表》,并携带门诊病历、出院记录、出院发票、出院病人明细帐等资料，到市医保中心办理审核和报销手续。

7、参保人员个人医疗帐户是如何建立的？答：参保人员个人医疗帐户： 2．参保单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人帐户。比例按不同年龄段确定。

（1）35周岁以下（含35周岁）按本人上年工资的1.0％；（2）35周岁1．参保人员个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人帐户。以上至45周岁按本人上年工资的1.3％；（3）46周岁以上(含46周岁按本人上年工资的)2.2％。退休人员一律按其上年养老金总额的6％划入。个人帐户主要用于支付门诊医疗费用。 8．何为门诊特种疾病？如何鉴定？答：癌症患者放疗、化疗、介入治疗；尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；以及三者有关辅助检查和治疗。

答：鉴定程序如门诊慢性病。