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贷款学生家庭经济困难情况说明及证明

本人

情况 姓名 性别 民族

出生年月 身份证号 学号

家庭详细地址 邮编

家庭

主要

成员

情况 姓名 与学生关系） 工作单位及职务（住址） 身份证号 联系电话

家庭

经济

状况

城

镇

家

庭 家庭总收入 元/年

1.工资收入 元/月 收入 ： 元/年

2.其他收入 主要为： 收入： 元/年

本地人均最低保障生活费用 元/月 家庭总支出： 元/年

家庭纯收入 元/年 家庭人均纯收入： 元/人/年

农

村

家

庭 家庭总收入 元/年

1.农业收入 主要农作物为： 收入： 元/年

2.副业收入 主要为： 收入： 元/年

3.其他收入 主要为： 收入 ： 元/年

本地人均最低保障生活费用 元/月 家庭总支出： 元/年

家庭纯收入 元/年 家庭人均纯收入： 元/人/年

学生

对家

庭经

济困

难的

说明

学生签名：

年 月 日

有关

单位

或部

门审

核意

见

村委会意见：

村委会盖章：

年 月 日

家长工作单位（居委会）意见：

家长工作单位（居委会）盖章：

年 月 日

说明

1.家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口、如属非直系亲属，必须说明情况。

2.家庭经济状况中，“家庭纯收入”为“家庭总收入”减去“家庭总的基本生活费”。

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