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不遗弃不虐待被收养人和抚育被收养人健康成长的保证:
其他有关事项:
本人申请内容完全真实,如有虚假,愿承担法律责任.
收养人签名 收养人签名
年 月 日 年 月 日
收养人情况
姓 名
(男)
(女)
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
子女情况
亲生子女(男) 个(女) 个
继 子 女(男) 个(女) 个
养 子 女(男) 个(女) 个
亲生子女(男) 个(女) 个
继 子 女(男) 个(女) 个
养 子 女(男) 个(女) 个
家庭年收入
住 址
联系收养的
收养组织名称
送养人情况(1)
社会福利机构名称
单位地址
联系电话
法定代表人姓名
经办人姓名
(男/女)
经办人身份证件号
经办人职务
送养机构的意见
(填写是否同意收养人收养的意见和同意委托本机构经办人办理送养的意见)
送养机构公章
送养机构法定代表人签名:
社会福利机构
业务主管机关
领导签名,盖章
年 月 日
贴法定代表人身份证件复印件 贴经办人照片
送养人情况(2)
姓 名
(男)
(女)
出生日期
身份证件号
国
籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
住 址
送养人与
被收养人关系
送养人的意见
(填写送养原因和是否同意收养人收养的意见)
送养人签名 送养人签名
贴送养人照片
被收养人情况(1)
姓 名
(男/女)
被收养后改名为
出生日期
身份证件号
国 籍
民 族
职 业
文化程度
工作单位
健康状况
婚姻状况
被收养前的
户籍地或者捡拾地
身份类别
(填写:"孤儿","社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童","非社会福利机构抚养的查找不到生父母的儿童","生父母有特殊困难无力抚养的子女","继子女".收养三代以内同辈旁系血亲的子女,应写明具体亲属关系.)
被收养人情况(2)
年满10周岁
被收养人对
收养登记的意见
签名
未满10周岁
被收养人
按手(足)印
收养登记询问笔录
询问时间: 询问地点:
询问人: 被询问人:
记录人:
询问内容:
收养登记调查记录
调查时间: 调查地点:
调查人: 被调查人:
记录人:
调查内容:
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