医院意见调查表 - 范文无忧网

[且人大关于代表建议、批评、意见办理情况的调查报告]赤城县人大常委会代表工作科关于代表建议、批评、意见办理情况的调查报告各位主任，各位委员: 按照县人大常委会2004年工作要点安排和会前调查的要求，我科工作人员在主管主...+阅读

尊敬的女士：

您好！我院为提高医疗服务品质，营造更好的医疗服务环境，请您利用几分钟的时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下问题，请您根据本次就诊的感受作答，不要有任何顾虑，在您认为合适的答案内打“√”，谢谢您的合作与支持。

一、就医背景：

1、请问您是初次来我院看病吗？ □是 □否

2、请问您就诊的科室是？（）

3、您如何知道我们医院的？ □朋友 □杂志 □电视 □报纸 □互联网 □广播 □社会活动 □其它

一、医院环境设施方面：很满意满意可以接受不满意

1、医院空间宽敞，没有拥挤情形 □ □ □ □

2、空气调节适中，光线明亮 □ □ □ □

3、医院布置整洁，舒适 □ □ □ □

4、等候坐椅舒适，座位足够 □ □ □ □

5、有清楚明确的指示牌 □ □ □ □

6、诊疗室及诊疗器干净 □ □ □ □

7、医院洗手间干净、清洁 □ □ □ □

8、医院地板、过道干净 □ □ □ □

9、医院休息室布置整洁、舒心 □ □ □ □

10、其它（请说明）__________________________________________________

三、等候时间方面：非常短很短可以接受太长

1、您在等候看病的时间 □ □ □ □

2、医师为您看病的时间 □ □ □ □

3、若有检查（验），您等候报告结果的时间 □ □ □ □

4、您等候领药的时间 □ □ □ □

5、其它（请说明）__________________________________________________________

四、服务态度方面：（您可以将服务差的或者好的员工的姓名、编号写在下面）

非常好很好可以接受差

1、导诊的服务态度_______________________ □ □ □ □

2、医生的服务态度_______________________ □ □ □ □

3、输液室护士的服务态度_________________ □ □ □ □

4、手术室护士服务态度___________________ □ □ □ □

5、b超室医生的服务态度_________________ □ □ □ □

6、治疗室医生的服务态度_________________ □ □ □ □

7、检验人员的服务态度___________________ □ □ □ □

8、药房工作人员服务态度_________________ □ □ □ □

9、其它（请说明）__________________________________________________________

(谢谢您填写到此,请接反面)

五、医疗过程：很满意满意可以接受不满意

1、医师检查及解释病情情况 □ □ □ □

2、医师的专业能力 □ □ □ □

3、医师尊重个人隐私 □ □ □ □

4、其它（请说明）________________________________________________________

六、服务结果：

1、当您抱怨时，立刻得到合理的处理 □是 □不是

2、您对我院服务的整体感觉 □非常好 □好 □一般 □很差

3、药剂服用方法说明清楚 □非常清楚 □可以接受 □勉强知道 □不清楚

4、其它（请说明）_________________________________________________________

七、收费方面：便宜可以接受贵了

1、我们医院的药价 □ □ □

2、我们医院的治疗费 □ □ □

3、我们医院的检查费 □ □ □

4、我们医院的手术费 □ □ □

5、其它（请说明）__________________________________________________________

八、其它：

1、您对我们医院的整体感觉？

□非常满意 □比较满意 □一般 □勉强可以 □不满意

2、当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍我们医院吗？

□愿意 □不愿意 □不一定 □其它（请说明）_____________

3、您对我们医院的其他宝贵意见：________________________________________________

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4、如果您方便，请留下您的联系方式：__________________________，以便于我们对您提出的意见及时回复；同时，我们会对您的个人信息保密，祝您身体健康，谢谢！