[工伤保险处党支部科学发展观分析检查报告]厅深入学习实践科学发展观活动领导小组： 按照厅深入学习实践科学发展观活动办公室《关于印发<**省劳动和社会保障厅开展深入学习实践科学发展观活动分析检查阶段实施意见>的...+阅读

劳动争议仲裁申请书

申诉人：***，身份证号：******************，住址：**省（市）**市（区）**路（街）**号。

被诉人：*****（用人单位全称），法定代表人：***，地址：**省（市）**市（区）**路（街）**号。

请求事项：

一、责令被诉人支付申诉人***费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计***元（已给足的项目可以不写）。

二、承担***责任并赔偿损失***元。

………………（其他申诉要求）

N、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由：

申诉人与被诉人建立劳动关系**年，**年**月**日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

**省（市）**市（区）劳动争议仲裁委员会

申诉人：___________（签名右手姆指印）

__________年_______月_________日

附：1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份（包括工伤认定、伤残鉴定等）

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