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费用（工期）索赔申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）

根据施工合同------------------条的规定，由于----------------------------的原因，我方要求索赔金额（大写）-----------------------------，请予以批准》

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位----------------------=

项目经理------------------------

日 期-------------------------

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