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原发布者：在行传媒

是□

否□

异议人代理机构名称：

异议请求和事实依据：

异议人章戳（签字）：

代理机构章戳：

代理人签字：

签署时间： 年 月 日

注：请按说明填写

1、办理异议申请适用本书式。申请人应当按规定逐项填写，申请书应当打字或印刷，不得修改格式。

2、异议人应符合商标法规定的主体资格，提出异议申请时应有明确的请求和事实依据。

3、“被异议类别”栏只填写异议人提出异议的一个或多个类别。

4、被异议人名称/地址应与商标公告上的名称/地址一致，被异议商标为共有商标的，“被异议人名称”栏应当填写共有商标申请人的代表人名称。

5、异议人名称应当与身份证明文件中的名称一致。异议人直接提交异议申请的，应当在2

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