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抬头第一行：***工程

第二行：竣工验收自评报告

该工程位于***，由**有限公司投资建设，***有限公司设计，***公司监理，由***有限公司负责承建，该工程经过前期的顺利施工，现已竣工。

一、工程概况

1、工程概况

1.1主要技术标准

*************************************

1.2工程自然特征

**************************************

2、工程特点

*************************************

3、参建单位

****************************************

4、施工依据

*********************************************

二、相关工程技术资料（例如：下面）

1、水泥出厂合格证：**份，均为合格

2、间相互用砂，建筑用石子原材料，进场复试，试验报告**份，均为合格

3、钢筋出厂合格证：**份

4、管线材料：

*******************

5、混凝土试块：

***********

6、混凝土、砂浆配合比试验：**份，均符合要求

7、功能性试验：

*********************

三、质量自检评定

1、分项工程质量评定表

*************************

2、分部工程质量评定表

***********************

四、本合同段工程施工质量自评

***********************************************************************

五、安全保证措施

本工程无任何安全事故发生

项目经理：

技术负责人：

* * * 有限公司（章）：

**年**月**日

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