常规材料检测委托单委托单号： 委托单位 付款方式 □记帐号 □ 现金 施工单位 样品名称 建设单位 样品来源 □见证送样；□送样 □抽样 监理单位 包装方式 质监单位 抽样方式 工程名称 样品状态 □完好； □残损 检测依据 样品来源特性描述 出厂编号 随样附件技术文件 □无要求 □要求对样品和文件保密 样品特性 □ 性能待查 委托日期 年 月 日 要求完成时间 天 样品类别 等级 型号 规格 部位、产地及数量 成型 日期 养护 条件 检测项目 和方法 其它 说明

样品处置方式 □ 检测站处理 □ 委托方取回 报告形式 □ 简易格式 □ 标准格式 报告提交方式 □ 自 取； □ 挂号邮寄； □ 特快专递； □ 电子邮件 检测站验样意见 □ 符合要求； □ 不符合说明： 授权送样员 授权见证员 授权收样员 联系电话 联系电话 联系电话