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工 伤 认 定 申 请 书

申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）

受伤害职工：张xx

申请人与受伤害职工关系：劳动关系

申请人地址：常州市xx路xx号

邮政编码：2130xx

联系电话：xxxx 联系人：王xx

填表日期：2004年2月5日

职工姓名 张xx 性别 男 出生年月日 1957、8、28

身份证号码 3204xxx

工作单位 常州市xx房地产开发有限公司

联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号码

职业、工种或工作岗位 业务员

参加工作时 间 1978、2、15 申请工伤或视同工伤 工伤

事故时间 2004年 1月9

日8时 20分 诊断时间 2004年 1月9 日 伤害部位或疾病名称 右手前臂骨折

接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称

家庭详细

地 址 常州市 xx 新村 x 幢 x 单元 x 号

受伤害经过简述（可附页）：

2004年1月9日张xx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往常州市第二人民医院，经医院诊断为右手前臂骨折，现右手前臂已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。

本单位于19xx年x月参加工伤保险，张xx于xx xx 年 x 月

参加养老保险。

诊断结论：右手前臂骨折

受伤害职工或亲属意见：

我（张xx ）xxxx年x月来常州市xx 房地产开发公司工作。2004年1月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实，本人同意申请工伤认定。

签字 张xx

2004 年 2 月 5 日

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