司法鉴定委托书 委托编号： 委托信息 委托时间 委托人身份 联系地址 联系电话 委托鉴定 事项及要求 是否属于重新鉴定：□ 是 、 □否 工程信息 工程名称 工程地址 建设单位 设计单位 施工单位 监理单位 结构形式 是否申请鉴定人回避 □ 是 、 □否 是否鉴定人出庭 □ 是 、 □否 注：鉴定人出庭费用500元/日次 案情摘要： 鉴定信息 鉴定项目 鉴定费用 元人名币 委托鉴定提交材料：（鉴定后需退还的材料请在□中打勾） 1： 需退还□ 2： 需退还□ 3： 需退还□ 4： 需退还□ 5： 需退还□ 重 要 声 明

1、公司出具鉴定结论份数为2份，需要增加鉴定结论 份，（增加鉴定结论每份收费100元）

2、根据有关法律法规，委托人应当提供全面、客观、真实的鉴定材料。因提供的鉴定材料虚假或者不完全而出现的错鉴，由委托人负责。

3、如有加急或其他要求的请说明： 委托人（签章）： 委托单位（签章）： 受理人： 受理日期： 司法鉴定单位： 地址：