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农村原民办代课教师教龄补助申请表

姓名性别出生

年月户口所在地近期小二

寸彩色照片

户籍类型身份证号联系方式

新农

保号现住址离岗时间原因离岗后是否被企事业单位录用

任 教 经 历

任教开始时间

（年月）任教截止时间

（年月）任教工作单位

年级

学科任教年限身份类别时任校长证明人及相关信息

姓名性别住址联系

电话

本人签字：（手印） 年 月 日

填表

说明1.任教经历应按时间段填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任校长或其他学校领导、同事、学生等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。

2. 任教经历只填民办、代课身份期间的经历，经历学校较多的可续接表格。

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