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伤残鉴定申请书

XX交警支（大、中）队（根据处理的机关书写）：

我叫XXX，男、XX岁，住：XXXXXXXXX.

今年X月X日X时X分许，我在XX街XX处被一辆XX车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经XX市人民医院诊断为：1、XXXX;2、XXXX（按医院诊断书书写），通过XX天治疗，现在XX处仍然XX（所留下的残疾），该残疾将在XX年内无法恢复，特向 XX交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请.

申请内容：1、XXX伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）.

2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依据）.

申请人：XXX（本人亲笔签名）

XXXX年X月X日

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