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举例如下：

伤残鉴定申请书格式

申请人：万**，男，19**年**月**日生，汉族

现住上海市浦东新区**路**号

申请事项：

1. 申请贵院对申请人伤残等级进行鉴定；

2. 申请贵院对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。

事实和理由：

被告A公司因安装彩铝门窗项目发包给被告上海南汇B公司。被告上海南汇B 公司雇佣原告万**于2015年2月14日到浦东大道**号被告A公司处安装彩铝门窗。由于两被告未能提供相应的安全作业设施，原告于当日上午在施工过程中不慎摔下。经东方医院抢救和诊断，原告多处摔伤：①L2椎体骨折；②右胫骨平台骨折；③右跟骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级、休息期限、营养期限、护理期限进行司法鉴定。

此 致

申请人：

日期：2016年12月13日

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