正规的病历该怎样写

[面对考试，该怎样做]考试是对你学习的检测；有的同学期待考试，有的则害怕考试，有的对待考试无所谓。努力学习踏实刻苦的同学，想通过考试，看一下这一阶段学习是进步了，还是退步了。进步了再接再励，退步了...+阅读

正规的病历该怎样写

病历书写基本规范nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；第一章nbsp；基本要求nbsp；第一条nbsp；病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。nbsp；第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。nbsp；第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。nbsp；第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。nbsp；第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。nbsp；第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。nbsp；第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。nbsp；第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。nbsp；第九条nbsp；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。nbsp；第十条nbsp；对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。nbsp;nbsp;nbsp；因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。nbsp；第二章门（急）诊病历书写要求及内容nbsp；第十一条nbsp；门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。nbsp；第十二条nbsp；门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物nbsp；过敏史等项目。nbsp；第十三条nbsp；门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签nbsp；名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。nbsp;nbsp；第十四条nbsp；门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。nbsp；第十五条nbsp；抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。nbsp；第三章住院病历书写要求及内容nbsp；第十六条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。nbsp；第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；nbsp;nbsp;2nbsp;nbsp；病历书写基本规范nbsp;nbsp;nbsp;nbsp;nbsp；小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。nbsp；第十八条nbsp；入院记录的要求及内容。nbsp；

（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。nbsp；

（二

如何正确书写病历书

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

怎样写病例报告

好的病例报告，在医学发展史上占有极其重要的地位。病例报告在各类临床医学杂志中都占有一定的篇幅，而且辟有“病例报告”的栏目长期发表病例报告文稿。病例报告具有两个显著的特点。一个是病例少，一例两例均可，另一个是具有特殊意义，要给读者以新的知识。二、病例报告的担通对象（一）首先发现的病例这类病例具有极重要的医学资料价值。从医学发展史来看，人类对某种疾病的认识，总是从个别病例开始的。通过对个别病例的观察、分析、研究，逐渐积累资料和经验，使人们对该种疾病的认识，逐步完善、深化，以指导人们对该疾病采取有效的防治措施，从而保障人类的身体健康。如《四川医学》1987年第2期的《枕叶癫痛一例报告》，1903年匡外已有癫痛发作后的儿童和婴儿产生皮质盲的报道，1985年国际抗癫痛联盟分类和命名委员会提出的癫痛和癫痛综合征中，全面地说明了枕叶癫痈的表现，但国内尚未见有关报道、报告这样的病例，有助于加深临床医生对......（本文共计2页）如何获取本文>>

写病历有哪些经验可以分享

首先，病历既是法定文书，又是病情的真实反映，又是体现一个医生诊治水平的最好载体，同时是同行交流，医疗鉴定的实物。写好是需要反复斟酌、反复实践的、不断总结才能提高的，可以说只有更好，没有最好。好的一份病历，如果病人的情况具有典型特点的，来时能够诊断清楚的，有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写着对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。紧接着是现病史，7个内容，即便是发病时间短短只有不足1小时的病人，也要完整的涵盖现病史的7要素，这才是一个合格的现病史。

临床上不合格的比比皆是。尤其是外科病历。其实，如果吃透这7要素，就写得出来。好的现病史，是在询问病人的基础上经过书写着的思维重新组合，归纳，排序，以时间先后为线轴真实体现的，最大的失败是不能准确反映病人的情况。这里就需要医生有非常扎实的诊断学辨证的基础！因为：比如患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。。。要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？要问是如何发生的，有诱因么？如何发展的，可以自行缓解么？治疗过么？伴有发烧么？头晕么？等等。注意，询问病人使用能够和各式不同病人能够理解的语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式！！真是判断一个症状非常重要，判断失误，无论你写的多么好的格式都是失败的。

我记得我刚从北方来到广东做医生，一天一个病人值班时不适叫我，他说，他心口疼，OK。折腾询问了半天，包括最后让病人用手指给我看那，我发现他的的确确就是剑突下疼痛，再进一步伴随症状、心电图能够明确病人是胃的问题，经过胃药验证验证他不是心脏的问题啊，但是：病人告诉你是心口疼，但是书写到病历上就是上腹痛。类似的情况很多，病人只会表达他的不适，不会告诉你问题和疾病这个要自己去找，这个过程就是后面庞大的诊断学知识，和各个专业、各个疾病特点的理论知识的支撑，没有这个支撑是不可能写出精彩的病历的，因为在病历中如何都能看出一个医生的思维！如果是初学者也不要被吓住，你就实事求是的按照诊断学要求和你询问得到的记录也完全是一份合格的病历了。

所以说，病历书写，只有更好，没有最好，医学知识无止境啊。。我悲催的同行们。既往史个人史月经婚育史等等都非常重要，包括系统的疾病回顾都可能会对疑难的病人提供最后确诊的线索，所以，一定要真实准确的判断和书写。体格检查一样如此。。没有一个很好的查体基本功很难写出好的病历啊。有些还要加上诊断依据，鉴别诊断，这里都能够看出一个医生的水平！门诊病历：在短时间内书写出水平，各有各的手段，因为低年资医生是不能出门诊的，就不啰嗦了。病程记录、各种记录：其实都考验着医生的观察和思维，用心写，就写的好，开始不熟悉疾病时不妨将专业书籍放于旁边，一边书写，一边对照病人的病情和诊治过程、疾病转归、预后防治来加深自己的理论知识。

只有理论实践，实践理论，理论再实践才能写出好病历。说说电子病历。很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病历会彻底摧毁你做医生的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不可以拷贝，没有2个完全一样的病人，只有用心才能“写”好病历，通过写病历积累你的临床经验，提高水平。睡觉去了，共勉之。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------字体实在是因人而异，我们科室有位医生，字体非常的难于辨认，我也是经过很长时间才习惯他的字，但是，大多数人还好。我们也经常会批评字写的差的学生，罚他们练习写大病历，但是仍然不是所有人都有一手漂亮的字体。还有就是门诊医生实在太忙，写着写着字就飞起来了。

为了大家看看也是由一些医生，字写的还是看得过去，，我将我近期看到的一份3位医生手写的门诊病历贴上来，获得一丝安慰吧。。如果这样还是被认为龙飞凤舞，那就实在没有办法了。最后一位书写者是偶了，，基本偶的门诊病历都是介样子。：））所以，门诊病历病人复诊时随身携带是非常之重要的，医生更多时候的看病依据是病历，然后结合当次就诊时的情况做出来的。注：门诊病历是有格式的，我的复诊就没有按照要求进行，因为是已经看过多年的老病人，所以我自己写的病历更多是为了方便我以后给病人随诊，所以就有了个人的习惯。这样是允许的。你也可以看到，这是病历的第6页，而这份已经是病人的第N个门诊病历了。如果是首诊，还是必须按照病历要求格式来书写的，否则在检查中不合格啊！！