试论我国医改的方法论路径取向

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复杂化发展所推进的社会分工而产生的利益实现手段与平台。医学正是人类生存利益高级化和复杂化发展的其中一项积极成果与社会分工；作为人类生存整体利益不可或缺的一部分内容，无论是其本身或是其从业人员及其组织机构，均不可能孤立地存在。其生存与发展，均必须通过与医学以外的利益行业、社会分工个

体、群体或组织机构形成利益对等交换的相互依存关系而实现。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实准则！任何对市场的客观存在现实的“鸵鸟意志”，不是因人为的主观随意性扭曲畸形而缺失了有效的市场激励机制，就是因市场处于自然放任状况而缺失对市场行为的制约和约束。两者均不利于医疗卫生事业的科学、健康发展。世界各国及我国的医疗卫生事业发展历史和现状均可给我们提供一面镜子。因此，医疗服务行业的市场化，并不可能因我们主观意志的“泛道德化”憎恶而消亡，却让我们为这种“泛道德化”的主观“鸵鸟意志”付出痛苦的代价！我们当前所面对的医疗卫生困局，正是这种“泛道德化”主观“鸵鸟意志”对医疗服务市场主观随意性人为扭曲与自然放任相结合的产物。在我们的“鸵鸟意志”态度下，医疗服务市场却作为不以我们的主观意志为转移的客观存在而以“丛林法则”的非理性自然组织形态运行；在历史与现实纠缠下“泛道德化”强力利益意志的主观随意性干预，更将这种非理性自然组织及运行形态异化为结构性的畸形。医疗市场的非理性自然组织及运行形态及其结构性畸形的异化，导致我们的医疗卫生事业陷入当前医患之间因“信息不对称”所产生的主观随意性利益争夺与对抗的迷宫之中！在医疗服务过程中，医患之间的信息不对称，主要体现于疾病诊治的具体项目选择是否必要和最优化以及正确与否。作为纯粹的医学命题，病患者既不可能也无必要获得对称的信息地位；即使是医务人员本身，在当代医学多种专业分工的发展水平中，对于自身所从事专业以外的专科医疗诊治选择，同样地也是处于信息不对称的被动地位，则更遑论未经任何医学教育和训练的其他社会成员了。这是由医疗行业的高度专业化特性所决定的客观现实，并不以我们的主观意志为转移。而当前的这种“信息不对称”之所以成为困扰我们的医疗卫生事业的矛盾，并不在于不以我们的主观意志为转移的“信息不对称”本身，而是在于“信息不对称”的诊治项目选择成为市场交换要素单位的非理性自然设置。它已经不是一个纯粹的医学问题，而同时也是利益获取的手段，为以医学名义的自然属性利益意志所主观随意性地支配和控制。而当前我们意欲消除这种“信息不对称”的企图，无异于意欲到达飘渺的海市蜃楼彼岸！从上述的讨论中我们可以看到，当前我们的医疗卫生事业所面对的困局及其运行过程中的种种表现与现状，根源于在我们的主观意识形态对社会成员的客观生存、社会发展的客观市场准则、医疗卫生行业的高度专业化、高风险责任、资源高消耗特性的泛道德化“鸵鸟意志”下的医疗卫生服务市场非理性自然组织及运行形态所形成的主观随意性利益争夺与对抗。它涉及到整体社会组织系统中众多的、相互之间关系密切的社会分工主体，却在表面上及主观上体现为孤立的医患对立。这种市场的非理性自然组织及运行形态，具体表现为医患供需交换主体的非理性自然构成及与之相辅相成的交换要素单位的非理性自然设置。它造成了当前医疗卫生事业陷于困局的两大尖锐矛盾：作为必须消费的医疗服务过程中资源高消耗客观现实所形成的费用的客观奢侈性与普罗大众在静态局限时空区间内的孤立承受能力之间矛盾；在此基础上，当前无奈的体制性“合理”的超越或脱离医学原则的过度诊治选择与反市场运作的“‘药’价虚高”相结合形成医疗费用进一步不可预期的结构性畸形上涨，不但造成费用负担的雪上加霜，而且产生不容忽视的各种显性或隐性负面医学后果，更形成费用负担的畸形恶性循环。因此，要解决这两大矛盾，突破当前医疗卫生事业所面对的困局，改变当前的市场运行中千夫所指的种种负面表现与现状，必须坚决地抛弃我们主观上的泛道德化“鸵鸟意识”形态，对医疗服务过程中的利益驱动客观现实，与其徒劳地围追堵截，不若疏而导之，立足于坚实的客观现实基础，依据利益对等交换的要求，通过针对性地对医疗卫生服务市场进行理性的组织及运行形态建设，将其导向我们的社会目标方向。此鲧、禹治水之别也！医疗卫生服务因其高度专业化的高技术含量及高风险责任特性，且各种疾病的表现、诊断、对治疗反应的个体显著差异性，不可能像普通工业产品一样通过流水生产线作业以减低无形资源消耗的成本，决定了其无形及有形资源的高水平消耗，且难予预期。所以，从普通经济学的角度而言，这是一种奢侈消费，是大多数社会成员难以独立承受甚至是承受不了的。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实！但是，这样一种奢侈消费，却是与每一个社会成员个体的健康和生命紧密相连的不具主动意愿的无奈选择,成12全文查看为一种必需的消费！奢侈的费用负担与被动、无奈承受的个体独立能力之间的矛盾就这样形成；而影响一生的生命周期中难于预期的奢侈费用负担却集中在不可预期的某一个或数个静态时空区间承受，则这一矛盾更显尖锐。这一尖锐的矛盾，并非是某一个社会成员个体或局部群体的孤立能力所能解决。所以，不可能沿用普通经济学概念的自然选择手段，而必须运用社会整体组

织系统的统筹组织力量，与必要的公共利益资源相结合予以解决：通过社会整体组织系统的统筹组织建设，对医疗服务市场的交换主体以及相互之间的交换关系进行理性构建，形成由医、患及统筹组织机构等组成的医疗服务供需交换主体系统，通过各个交换主体对各自可承受和必须完成的固定义务与责任的履行或得到豁免，以实现医患之间的对等利益交换；也能让国民以一生的宽裕时空和承受能力来履行对自身健康与生命的医学保障所必须承担的义务与责任、或得到合理的部分甚至全部的豁免，以舒缓甚至能免除国民尤其是普罗大众对不可预期的、奢侈但却是必需的医疗服务需求在一个静态局限时空区间内所造成的沉重甚至是不能承受的经济压力。以我国当前的医疗费用总量水平，这是完全可以解决的：当前对具体的病患者个体尤其是普罗大众而言不堪重负的、而且已经是一个结构性畸形高企的医疗费用，其全国总体水平（港、澳、台地区除外），即使没有将公共资源的投入计算在内，若由全国除港、澳、台地区外的13亿人口分担，年人均的义务负担2000年为255元，2005年为482元，2000年──2005年年均结构性畸形递增17．8，以我国当年的人均收入水平，也是完全可以承受的；结合现有的以及将要增加的公共资源投入，以及在义务分担安排上的结构性技术调整，则对普罗大众的这种承受压力将进一步减轻[2]。所以，这种“奢侈”的必需消费费用与承受能力之间尖锐矛盾的解决，关键还在于整体的社会组织系统的组织统筹建设，对需求主体和交换关系进行理性的构建！当前我们所正在推进的城镇职工、居民基本医疗保险、农村合作医疗以及商业性的医疗保险等，正是这种组织统筹努力的尝试。但是，由于这种尝试的类别和地域的人为条块划分，造成这种组织统筹努力的力量分散和区域限制；更主要的是因为当前医疗服务市场组织及运行的供需交换主体构建的非理性自然形态所形成的医患之间的直接、完全交换模式以及与之相辅相成的交换要素单位设置的非理性自然形态所导致的结构性畸形费用水平的不可预期，并要求患者首先必须具备完全的费用独立承受能力前提，形成当前这种尝试努力的效果与具有客观实现可能性的期望值之间仍存在一段相当沉重的距离，尤其是在危重症及疑难疾病的诊治费用负担上。简单地追加财政投入，永远也追不上这种缺失客观制约和约束的利益本性驱动下不可预期的结构性畸形上涨水平。因此，要达到国民医疗服务保障的具有客观实现可能性的期望值，必须消除当前医疗费用统筹的类别和地域的人为条块划分，而形成全国统一的统筹组织机构和力量，以使参加统筹组织的国民，在履行了完全可以承受的相对固定水平统筹费用交纳与就诊费用支付义务或获得豁免后，拥有完全的国家地域范围（目前港、澳、台地区暂除外）与专业技术内容的医疗服务保障权利；在此基础上，进行医疗卫生服务市场交换要素单位的理性设置。医疗服务市场交换主体的理性构建与交换要素单位的理性设置，是相互依存、不可或缺的两个方面，只有对此进行完整的结构性与技术性组织建设，才有可能实现我们对医疗卫生服务奢侈资源消耗的统筹组织努力初衷和目标。交换要素的理性设置，必须改变当前以患者被动性选择的、不以我们的主观意志为转移的医患“信息不对称”和符合医学原则与否不具可操作性清晰界定的诊治项目选择为交换要素单位的非理性自然设置，转而以需求交换主体具有选择主动性和清晰界定性的医患“信息对称”要素作为市场交换要素单位，如诊治人次、占用床位日等等。以此作为市场交换要素单位，由患者和统筹组织机构依据其所承担的义务分别以相对固定的水平向医疗机构支付费用。因为在一个以统筹支付占主导比例的支付模式下，每一个患者因疾病及其具体表现的不同而在具体诊治选择上产生的无形与有形资源消耗差异，并不需要在孤立的个体交换中体现。如此，在统筹组织框架下的市场交换主体和要素单位的理性构建与设置，将使国民从不堪承受的医疗服务费用重压下解脱出来；在一个相对合理、稳定（或原有）的费用总量前提下，作为医疗卫生服务供给方的从医疗服务行业整体到具体医疗机构的总体利益实现仍然维持于当前市场非理性自然组织及运行形态下的总量水平；所改变的，只是交换要素单位的理性设置后的结构性分布调整；交换要素单位的理性设置前提下的具体诊治项目选择由当前非理性自然设置前提下的利益获取手段转变为医疗卫生服务供给过程的成本，必然向医学原则轨道回归而有相当幅度的回落，整体的费用结构将真正体现医务人员的高度专业化与高风险责任技术劳动价值而趋于合理；交换要素单位的理性设置前提下，作为医疗卫生服务供给主体的医疗机构及其组织成员的合理利益获取，将不再取决于疾病诊治的具体技术项目选择，疾病诊治的具体项目选择也将从目前的利益驱动干扰和侵蚀捆绑中解脱而实现以医学原则为准绳的回归，超越甚至脱离医学原则的过度诊治选择所引发的显性或隐性负面医学后果将得以最大限度的减少或避免，也进一步降低医疗服务的供给成本；当前对我们的医疗卫生事业危害至深的“‘药’价虚高”问题，将不再成为病患者的重负，转而成为医疗卫生服务提供者的成本负担，医药购销交易主体双方现有的畸形价格利益同盟将因此而被打破，向正常的市场关系回归，这也将会对医药品质的保证及成本的降低起到鞭策与促进作用；我国传统的中医药学的生存和发展，因其有形资源低消耗的特性，将由当前的因依赖有形资源的消耗获利的市场交换要素非理性自然设置形态所导致的生存与发展劣势转化为成本优势，从而为中医药科学的生存与发展获得充分的经济动力基础。最为关键的是，在需求主体和交换要素单位的理性构建与设置市场组织及运行形态的相对合理和稳定的利益安排下，医患之间利益对等交换关系的实现，得以将其从因原有的因不能实现对等交换所引发的主观随意性利益争夺与对抗关系中解脱出来，共同专注于疾病诊治的医学问题，为重新构建所必须的信任与协作医患关系提供一个经济基础前提。因此，对医疗服务市场的交换要素以具有“医患信息对称”的要素单位进行理性设置，将疾病诊治的技术性项目选择从利益的干扰和侵蚀捆绑中解放，这是改变当前医疗服务市场的组织和运行以及医学实践的畸形形态所必须进行的组织建设。这也是与国民医疗费用的统筹组织建设相辅相成和不可或缺的两个方面，只有在两个方面进行同步的组织建设，才有可能实现医患之间真正的利益对等交换，突破当前医疗卫生事业的困局！否则，仅仅试图对医务人员及其组织机构的客观利益驱动行为进行道德或行政手段的围追堵截，或是单纯的追加公共财政资源的投入，将只能是一种水中捞月的结局！当然，在具体的诊治选择成为成本构成的交换要素单位理性设置的市场组织形态运行中，成本控制与医疗质量之间的主观和客观利益矛盾将伴随产生。但是，与诊治选择是否过度难以清晰、客观地可操作性界定截然不同的是，疾病的诊治选择是否符合及达到医学原则的标准具有清晰的标准依据，结合各种疾病诊治效果的预后与现实结果，将为对医务人员及其组织机构具体诊治行为的制约、约束与裁定提供相对清晰、具有良好可操作性的客观要求与标准依据。在当前有关医改的讨论与实践中，提出了一个“基本医疗”概念；与之相对应的，则是所谓的“重大疾病”概念。这两个概念的划分，除了以疾病对身体健康的影响与危害程度为标准外，更主要的标准，体现在对疾病诊治所需的费用水平上。这是当前我国医疗服务市场以有形资源的消耗作为主导性交换要素单位的非理性自然设置形态的产物，可以说是在一个畸形费用结构基础上所产生的畸形概念。疾病诊治的有形资源消耗与疾病对身体健康的影响与危害程度并没有必然的正比关系；即使在具体的疾病对比中存在这样一种正比关系，以按医学原则要求诊治的有形资源消耗的比较，也并非是当前“以‘药’（有形资源消耗）养医”的市场非理性自然组织及运行形态下巨大的畸形费用差距；在当前的医疗卫生服务市场非理性自然组织及运行形态所导致的“信息不对称”单向垄断下，疾病对身体健康的影响与危害程度，只是利益驱动的过度诊治选择及其价格推升的藉口，从而造成了当前的“基本医疗”与“重大疾病”诊治之间的有形资源畸形消耗所形成的畸形费用差距。疾病对身体健康的影响与危害程度与医疗费用水平的关系，倒是与对医务人员的技术水平要求及诊治过程中技术性的无形资源消耗成必然的正比关系，但在当前却没有得到应有的体现，这也是当前的市场非理性自然组织及运行形态所造成的无奈。因此，在一个理性的市场组织及运行形态前提下的“基本医疗”概念，应该是参加费用统筹的国民，履行了规定的义务或获得豁免后，无论疾病对健康和生命的影响与危害的轻重及诊治所需有形资源消耗的多寡，拥有疾病诊治所需的完全性的医学技术性服务及基本水平的非技术性服务的权利。在对医疗服务市场的供需交换主体及交换要素单位进行理性构建和设置的前提下，这是完全可以实现的；也是公立和参与统筹系统组织的医疗机构在特定的利益权利安排和保障下所必须履行的义务！而与之相对应的，应该是在疾病诊治过程中相应的非技术性服务超出基本水平的要求和层次；这是由病患者根据自身的需求与支付能力的额外自主选择。在一个全国范围的统筹组织系统框架下对医疗服务市场的交换主体与要素单位进行理性的构建和设置，将使国民从当前不堪承受的医疗卫生服务费用重压下解脱出来，在资源消耗利益问题上医患之间的“信息不对称”将不再对我们造成费用负担的困扰，消弭了造成当前医患之间严重对立关系的利益交换不对等的尖锐矛盾，为我国的医疗卫生事业得到符合医学轨道的科学发展建立了坚实的经济基础。但是，医疗卫生服务的组织运行以及医学的发展，仍将面临各种各样的矛盾。当前因费用负担成为焦点而没有受到关注的矛盾将会浮现；新的医疗服务市场组织及运行形态也将会产生新的矛盾。不过，在医疗服务市场的理性组织及运行形态，让所有的国民均可拥有获得完全性的医疗技术服务的能力与权利的前提下，这些矛盾属于组织与运行的技术性问题，其解决，也将拥有一个客观、科学的现实基础。

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体、群体或组织机构形成利益对等交换的相互依存关系而实现。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实准则！任何对市场的客观存在现实的“鸵鸟意志”，不是因人为的主观随意性扭曲畸形而缺失了有效的市场激励机制，就是因市场处于自然放任状况而缺失对市场行为的制约和约束。两者均不利于医疗卫生事业的科学、健康发展。世界各国及我国的医疗卫生事业发展历史和现状均可给我们提供一面镜子。因此，医疗服务行业的市场化，并不可能因我们主观意志的“泛道德化”憎恶而消亡，却让我们为这种“泛道德化”的主观“鸵鸟意志”付出痛苦的代价！我们当前所面对的医疗卫生困局，正是这种“泛道德化”主观“鸵鸟意志”对医疗服务市场主观随意性人为扭曲与自然放任相结合的产物。在我们的“鸵鸟意志”态度下，医疗服务市场却作为不以我们的主观意志为转移的客观存在而以“丛林法则”的非理性自然组织形态运行；在历史与现实纠缠下“泛道德化”强力利益意志的主观随意性干预，更将这种非理性自然组织及运行形态异化为结构性的畸形。医疗市场的非理性自然组织及运行形态及其结构性畸形的异化，导致我们的医疗卫生事业陷入当前医患之间因“信息不对称”所产生的主观随意性利益争夺与对抗的迷宫之中！在医疗服务过程中，医患之间的信息不对称，主要体现于疾病诊治的具体项目选择是否必要和最优化以及正确与否。作为纯粹的医学命题，病患者既不可能也无必要获得对称的信息地位；即使是医务人员本身，在当代医学多种专业分工的发展水平中，对于自身所从事专业以外的专科医疗诊治选择，同样地也是处于信息不对称的被动地位，则更遑论未经任何医学教育和训练的其他社会成员了。这是由医疗行业的高度专业化特性所决定的客观现实，并不以我们的主观意志为转移。而当前的这种“信息不对称”之所以成为困扰我们的医疗卫生事业的矛盾，并不在于不以我们的主观意志为转移的“信息不对称”本身，而是在于“信息不对称”的诊治项目选择成为市场交换要素单位的非理性自然设置。它已经不是一个纯粹的医学问题，而同时也是利益获取的手段，为以医学名义的自然属性利益意志所主观随意性地支配和控制。而当前我们意欲消除这种“信息不对称”的企图，无异于意欲到达飘渺的海市蜃楼彼岸！从上述的讨论中我们可以看到，当前我们的医疗卫生事业所面对的困局及其运行过程中的种种表现与现状，根源于在我们的主观意识形态对社会成员的客观生存、社会发展的客观市场准则、医疗卫生行业的高度专业化、高风险责任、资源高消耗特性的泛道德化“鸵鸟意志”下的医疗卫生服务市场非理性自然组织及运行形态所形成的主观随意性利益争夺与对抗。它涉及到整体社会组织系统中众多的、相互之间关系密切的社会分工主体，却在表面上及主观上体现为孤立的医患对立。这种市场的非理性自然组织及运行形态，具体表现为医患供需交换主体的非理性自然构成及与之相辅相成的交换要素单位的非理性自然设置。它造成了当前医疗卫生事业陷于困局的两大尖锐矛盾：作为必须消费的医疗服务过程中资源高消耗客观现实所形成的费用的客观奢侈性与普罗大众在静态局限时空区间内的孤立承受能力之间矛盾；在此基础上，当前无奈的体制性“合理”的超越或脱离医学原则的过度诊治选择与反市场运作的“‘药’价虚高”相结合形成医疗费用进一步不可预期的结构性畸形上涨，不但造成费用负担的雪上加霜，而且产生不容忽视的各种显性或隐性负面医学后果，更形成费用负担的畸形恶性循环。因此，要解决这两大矛盾，突破当前医疗卫生事业所面对的困局，改变当前的市场运行中千夫所指的种种负面表现与现状，必须坚决地抛弃我们主观上的泛道德化“鸵鸟意识”形态，对医疗服务过程中的利益驱动客观现实，与其徒劳地围追堵截，不若疏而导之，立足于坚实的客观现实基础，依据利益对等交换的要求，通过针对性地对医疗卫生服务市场进行理性的组织及运行形态建设，将其导向我们的社会目标方向。此鲧、禹治水之别也！医疗卫生服务因其高度专业化的高技术含量及高风险责任特性，且各种疾病的表现、诊断、对治疗反应的个体显著差异性，不可能像普通工业产品一样通过流水生产线作业以减低无形资源消耗的成本，决定了其无形及有形资源的高水平消耗，且难予预期。所以，从普通经济学的角度而言，这是一种奢侈消费，是大多数社会成员难以独立承受甚至是承受不了的。这是不以我们的主观意志为转移的客观现实！但是，这样一种奢侈消费，却是与每一个社会成员个体的健康和生命紧密相连的不具主动意愿的无奈选择,成[]为一种必需的消费！奢侈的费用负担与被动、无奈承受的个体独立能力之间的矛盾就这样形成；而影响一生的生命周期中难于预期的奢侈费用负担却集中在不可预期的某一个或数个静态时空区间承受，则这一矛盾更显尖锐。这一尖锐的矛盾，并非是某一个社会成员个体或局部群体的孤立能力所能解决。所以，不可能沿用普通经济学概念的自然选择手段，而必须运用社会整体组