238例老年急性胆囊炎外科治疗体会外科论文

[《外科精义》读后感]《外科精义》由元代御药院外科太医齐德之所著，是在收集前贤有关诊治痈疽、疮疡论述及古今名医诸家方论的基础上，结合个人临床经验，简编类次而成，成书于1335年。2卷。上卷为外科...+阅读

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【摘要】老年急性胆囊炎是外科常见急腹症之一，患者往往年纪大、体质弱、并发症多，而且发病迅速、易恶化、治疗难度大，手术时机及方式选择能否正确把握，关系到患者病情转归是否良好[1]。我院2000年7月至2008年9月收治238例60岁以上急性胆囊炎患者，本文就外科治疗的时机及方式选择报告如下。

【关键词】急性胆囊炎;老年患者;外科治疗

1资料与方法

1.1临床资料本组共238例，男95例，女143例，男女比例为1∶1.5。年龄60~81岁，平均70岁。均于发病48 h内就诊。其中初次发病74例(31.1%)。临床症状为右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐。查体：右上腹压痛235例(98.7%)，反跳痛81例(34.0%)，腹肌紧张31例(13.0%)，黄疸8例(3.4%)。.11665.均行血常规、肝功能、淀粉酶及超声波检查。超声波检查提示胆囊结石96.2%，胆囊增大、壁增厚74.6%，周围出现渗出27.3%，胆总管扩张6.8%，胰腺形态改变4.5%。合并高血压198例(83.2%)，冠心病112例(47.1%)，糖尿病或糖耐量异常49例(20.6%)，慢性支气管炎并肺气肿24例(10.1%)。

1.2治疗方法入院后首先采用非手术治疗，包括禁食、补液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，选用针对革兰氏阴性、阳性细菌及厌氧菌等有作用的广谱抗生素或联合用药，同时给予心肺功能支持治疗。经非手术治疗急性胆囊炎症状未缓解或加重者采取手术治疗。

2结果

本组238例老年急性胆囊炎有231例治愈，死亡7例。非手术治疗急性胆囊炎症状缓解、体征减轻或消失129例(54.2%)，其中54例于3个月后行择期手术，平均住院17.2 d，5例病情加重但家属拒绝手术最终因休克而死亡;手术治疗104例，治愈102例。99例发病72 h内行手术治疗均治愈，平均住院12.3 d。5例因其它原因于发病3~5 d后采取手术治疗，死亡2例(0.8%)，均死于mods。行腹腔镜胆囊切除术39例，开腹胆囊切除术55例，胆囊造口术8例，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术2例。

3讨论

老年急性胆囊炎患者的特点是生理机能下降，抗病能力差，对炎症的应急反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻[2]。由于胆囊动脉多为一支终末支，急性炎症时，伴有老年动脉硬化的胆囊壁内细小动脉痉挛、栓塞，致使胆囊病变进展快，易发生坏疽性穿孔，导致病情加重。本组238例中有129例在72 h内经非手术治疗，急性胆囊炎症状缓解，病情能够控制。有文献报道，发病72 h内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术者及超过72 h进行手术病例有所降低[2]。由于外科学和老年医学的发展，某些指标不能成为手术禁忌[3]，例如，本组病例中即有80岁以上患者成功实施了手术治疗。故笔者认为老年急性胆囊炎患者入院均应先非手术治疗，但对于手术指征明确，无明显手术禁忌证，应尽可能在发病72 h内实施手术，这样既可以降低病死率，又可以缩短平均住院时间。

老年患者的急性胆囊炎手术应遵循手术操作尽量简单，缩短手术时间，减少手术创伤，解决危及生命的主要问题的原则。如患者的全身情况和胆囊局部及周围组织的病理改变允许，应尽早行胆囊切除术。由于老年人重要生命器官的生理性退行变化，对外科手术的应激、代偿、修复、愈合等能力均低于非老年人，使得老年人的胆囊切除手术受到很大限制。笔者认为，老年急性胆囊炎患者手术首选腹腔镜胆囊切除术，而开腹胆囊切除术适合有腹腔镜手术禁忌症或腹腔镜不成功的病例;对于高危患者，或局部炎症水肿、粘连重，解剖关系不清楚，特别是在急症情况下，则应选择胆囊造口术，3个月后待病情稳定后再酌情行胆囊切除术;如患者身体状态无法耐受手术及麻醉，超声引导下经皮胆囊穿刺引流术也是一个较好的选择。老年人急性胆囊炎病情复杂，应引起重视，实践证明手术越早，效果越好，手术越晚，手术预后越差，且早期手术治疗相对安全，既减少了死亡率，又缩短了住院时间。因此，本文认为除全身条件极差不能耐受麻醉和手术者外，老年急性胆囊炎患者宜争取早期行手术治疗。

【参考文献】

1] 林福君，孙侃.开腹胆囊切除术致胆管损伤18例临床分析[j].局解手术学杂志,2008，17(3)：186.

[2] 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查[j].中国实用外科杂,2003,23(7):401-403.

[3] lee ss,park do h,hwang cy,et al.eus?guided transmural cholecystostomy as rescue management for acute cholecystitis in elderly or high?risk patients: a prospective feasibility study[j].gastrointest endosc,2007,66(5):1008-1012.

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