助产失误娩下脑瘫儿引发医疗纠纷1例分析

[助产专业毕业生自我鉴定]时光如梭，如白驹过隙，弹指一挥间便听到了大学毕业最后的歌声，悲凉而又悠扬，高亢而又嘹亮，充满离别无奈的感伤，充满对未来的憧憬，满满的自信中夹杂着些许的迷惘与彷徨，在大学这四年如...+阅读

【关键词】助产；脑瘫；医疗纠纷

【中图分类号】d913

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2006)02—0081—02

田侃虞凯z

2 南京中医药大学医药法学教研室，江苏南京210046)

本文是1例有关医院助产失误，致使孕妇分娩出

的新生儿患有脑瘫，随后医患之间发

生纠纷，并就此诉

诸于法院的案例。该事件从新生儿出生到最终司法审

理结案，持续了长达近十年的时间。本案在漫长的审理

过程中对于法律适用、责任认定、赔偿方式、鉴定方式

选择等方面都具有在今后医疗纠纷司法诉讼中予以

借鉴的价值。

案情简介

1994年9月6日，原告李某某的母亲住进某医院

待产，当时孕妇妊娠41 周，主动胎动减少3天，产科

住院检查记录单无特异征兆，入院时一般情况好胎

心规则，胎位正常，胎动3～4次／d,时。次日凌晨4时，

有规律宫缩。于19：45行人工破膜，见羊水量少色黄，

i。浑浊。给予吸氧等处理，在此期间胎心率148次／

分。21：00检查发现胎位不正，于21：15宫口全开，21：

30胎心率突然减慢为120次／分，且宫缩乏力：手法转

胎头及两次胎吸均无效，于22：50，在一系列用药加胎

吸下娩下李某某，娩出时心率为140次／分。apgar评分

3。经过吸口腔羊水，气管插管清理呼吸道后行人工呼

吸、吸氧等处理后，李某某于23：20呼吸心跳正常。出

院诊断为：(1)持续性枕后位；(2)继发性宫缩乏力；

(3)羊水过少；(4)新生儿重度窒息；(5)胎儿宫内窘

迫。9月8日0：30分李某某转至该市儿童医院诊治，2

时入住该医院，经过治疗于1995年1月17日出院，

出院诊断：新生儿吸入性肺炎，新生儿缺氧缺血性脑

病。

1995年11月23日．该市脑科医院经mri诊断

李某某为脑萎缩。其后，李某某因“缺氧缺血性脑病、

脑萎缩”又在该市多家医院住院治疗至今。

鉴定情况

本案经过了数次的鉴定，包括了医疗事故技术鉴

定和司法鉴定。

一

、医疗事故技术鉴定

1995年4月5日，医患双方共同申请，经区医疗

技术鉴定委员会鉴定(当时根据《医疗事故处理办法》

采取医疗事故三级鉴定)，鉴定结论：该产妇妊娠41

周，主动胎动减少3天，属高危孕产妇，羊水量少、色

黄，提示胎儿在宫内有不同程度缺氧，产妇在生产过

程中胎位不正，枕后位发现较迟，手法纠正胎位两次

均告失败，由于当晚技术力量不足，未能施行产钳助

产，虽然经当班助产士全力处理协助分娩，但由于产

妇过度疲乏，宫缩乏力，胎位又不正，导致胎儿在娩出

过程中胎头下降受阻，胎儿在产程中缺氧时间较长，

形成缺氧性脑部病变，由于医疗技术水平的限制，对

该例高危孕产妇处理重视不够，未能及时放宽手术指

征，加强当班技术力量或转上级医院，认定此病例为

“医疗差错”。

二、司法鉴定

2000年12月8日，李某某家属向市中级法院提

出对其伤残等级进行法医学鉴定的请求，鉴定结论：

残疾程度为一级。

2001年9月，经原告申请法院就李某某的残疾与

医院差错之间的因果关系，李某某是否需要继续治疗

以及护理期限等问题再次委托市中院进行法医鉴定。

2002年4月4日，出具鉴定意见：(1)医院在诊疗中的

差错和被鉴定人李某某目前的状况有因果关系；(2)

目前被鉴定人李某某精神发育迟滞，按当前医疗水

平，尚无有效的治疗措施；(3)经过鉴定，李某某为一

级伤残，没有生活自理能力，终身需要他人照顾。

为了进一步明确事故的因果关系、治疗费用和护

理时间，法院又委托了省高级人民法院进行了司法鉴

定 2002年9月25日出具鉴定意见：(1)产妇分娩总

产程为19小时．第二产程时间为1小时35分，如果

上述记录正确，则胎儿娩出时间为正常范围，但是，上

列病历记录与区医疗事故技术鉴定报告分析意见中

【作者简介】朱晓卓(1979一)，男，江苏南京人，硕士，助教，从事医事法学研究。te1：13396616221；e-mail：zhuxiaozhuo#sina．corn

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“胎儿在娩出过程中产道受阻，胎儿在产程中缺氧时

间较长，形成缺氧性脑部病变”相矛盾，如第二产程时

间超过两小时，则区医疗事故技术鉴定报告的分析意

见应予以认定。(2)在医院处理产妇在生产过程中，于

第二产程发现胎 12全文查看位不正(枕后位)，手法纠正胎位两次

均告失败的情况下，仅使用胎吸助产未能施行产钳助

产。据此，医院存在过错，即对其检查不细致，未能及

时发现胎位不正，丧失早期采取必要助产方式的时

机，而且在手法纠正胎位不正及胎吸助产无效的情况

下，未能及时采取其他有效助产方式。综上所述，医院

在处理产妇分娩过程

中存在明确过错．被鉴定人李某

某所患的宫内窒息、新生儿吸人性肺炎、新生儿缺血

缺氧性脑病、脑萎缩、极重度智力低下(iq<25)与医院

处理不当有因果关系，但必须指出，被鉴定人李某某

之母怀孕290余天，较常规妊娠多10多天．人工破膜

后的羊水黄混，不能排除胎盘老化的可能性，也不排

除原发性致残因素。(3)被鉴定人李某某目前存在脑

萎缩，在鉴定时谈话过程中表现为好动、容易冲动，言

语功能丧失，对他人语言不能理解，且曾突然发生不

语，上肢抽搐等典型癫痫症状，据此分析，虽然其患脑

萎缩、精神发育迟滞等不需特殊治疗，但仍需要长期

服用抗癫痫、镇静等相关药物控制症状。

此后，李某某的法定代理人也就残疾与医院医疗

行为之间的因果关系先后到某医科大学法医鉴定所

和北京某鉴定机构进行进一步的鉴定，鉴定结论：在

没有进行组织学检查的情况下．不能认定胎盘有老

化，但是也没有明确排除造成新生儿脑瘫的先天性因

素的影响的记载

法院审理

1995年7月，李某某的法定代理人曾诉至当地区

人民法院要求该医院赔偿，由于李某某的伤残等级需

要待其6周岁以后才能评定，故当时原告撤回起诉。

2001年3月21日，李某某的法定代理人即再次

向当地区人民法院提起诉讼，认为该起是一例医疗事

故，要求医院该赔偿各项损失2 398 004．1元，保留30

年后要求被告继续支付赔偿后期护理费、残疾用具

费、后期治疗费等权利；被告继续支付至李某某出院

时的医疗费用及其近亲属所必需的交通费用：被告给

付李某某出院后一套住房及律师费等。被告医院则认

为：新生儿脑瘫的因素是多方面的，患儿李某某的脑

瘫应是先天性因素如基因缺陷、流产史等所导致，故

请求法院驳回原告诉讼请求。

2003年10月17日，法院开庭审理了此案，对原

告的损失进行了认定，根据《民法通则》及相关司法解

法律与医学杂志2006年第l3卷(第2期)

释，确定侵权的过错程度由被告赔偿90％，原告自负

10％，判定被告赔偿原告经济损失包括医药费、护理

费、残疾者生活补助费、交通费、营养费、鉴定费及精

神抚慰金等费用80余万元，至于原告李某某后期的

护理费、医药费将5年一付，由被告履行至李某某丧

失民事权利能力时止，同时也驳回了原告要求被告提

供住房以及支付律师费等诉讼请求。

讨论分析

一

、案件责任认定

案件责任的认定必须以事实为依据。本案中原告

坚持认为被告医院需对患儿李某某脑瘫负全部责任，

而被告医院则认为需要考虑实际存在的客观因素对

于该事件的影响

笔者认为，在产妇分娩过程中，医院未能履行高

度注意的义务，医疗行为不谨慎，存在对产妇检查不

细、未能及时发现胎位不正、丧失早期采取必要助产

方式的时机，而且在手法纠正胎位不正及胎吸助产无

效的情况下，未能及时采取其他有效助产方式，在技

术水平及条件有限的情况下，病情危急也未及时找上

级医院会诊，导致患儿李某某在出生过程中缺氧时间

较长，这些医疗过失行为是造成李某某脑萎缩、极重

度智力低下的损害后果最明显的原因，这在几次鉴定

中都得以确认。至于第二产程时间两个小时是否属于

正常的争议，也不宜一概认定第二产程在两个小时内

不会发生胎儿在娩出过程中缺氧时间较长，由于同时

鉴定结论也认定院方的医疗过错行为与原告脑瘫的

损害结果有明确的因果关系．故被告应承担此医疗纠

纷的大部分责任：但产妇虽然未达到过期妊娠42周

的标准，但已经超过预产期，接近过期妊娠，同时分娩

李某某时伴有羊水量少色黄(i。浑浊)的现象，可以

作为宫内缺氧的指标，对胎盘虽未作组织学检查，但

只是“不能认定”或“不能确定”胎盘老化，所以原告损

害结果不排除患方原发性致病因素。所以在责任认定

中必须考虑到该客观因素的限制，原告也应承担小部

分的责任。

因此，责任认定符合目前的实际客观情况，法院

考虑到了医学科学发展的局限性和阶段性，在一定程

度上保护了医院的合法权益，体现了公平原则。

二、法律适用问题

案件的最终审理判决必须以法律为准绳。本案中

原告提出适用《民法通则》，但提出了包括“医疗事故

赔偿”在内的赔偿请求，而被告一直认为该事件既然

被医疗事故技术鉴定委员会认定为“医疗差错”，即非

医疗事故，根据《医疗事故处理条例》(以下简称《条

法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)

例》)的规定：“不是医疗事故，医疗机构不承担赔偿责

任。”即被告医院不承担医疗事故赔偿。

笔者认为。根据最高人民法院对适用《医疗事故

处理条例》的解释，在该《条例》施行后发生的医疗事

故引发的医疗赔偿纠纷，应参照《条例》的有关规定办

理．因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠

纷，适用《民法通则》的规定。本案医疗行为经区医疗

事故技术鉴定委员会鉴定系医疗差错，此时，应根据

侵权损害赔偿责任的构成要件严格审查判断侵权人

是否应承担民事损害赔偿责任，即适用《民法通则》的

规定而非适用《医疗事故处理条例》，至于是否构成医

疗事故．则不是认定医疗过失损害赔偿责任的必要条

件。

三、鉴定问题

在医患纠纷诉讼中，存在司法鉴定和医疗事故技

术鉴定，两种鉴定在形式上都是合法的，两种鉴定结

论如果都能够反映案件中的实际情况，都应被法院所

采信。然而两种鉴定的结论却存在一定的差别，在具

体选择何种鉴定方式来明确医疗责任，目前法律上尚

无统一定论．⋯ 因此不同的鉴定很有可能直接导致了

最终诉讼结果的不同．从而影响到当事人的利益，所

以对于鉴定的选择就显得更为关键。本案中既有医疗

事故技术鉴定，又有司法鉴定，两种鉴定的结论存在

一定差别甚至有矛盾的地方．这也给责任的认定、法

律的适用带来了一定困难。

笔者认为，由于从目前的情况来看，司法鉴定在

一定程度上要比医疗事故技术鉴定更具有公正性，作

为相对弱势的患方选择司法鉴定更有利于维护其合

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法权益，因此法院在当事人(主要是患方)提出司法鉴

定时应予以支持，尤其是在双方对采取何种鉴定意见

不一致时。因此可以考虑如果作为原告的患方提出医

疗事故损害赔偿要求时，法院应允许进行医疗事故技

术鉴定．如果作为原告的患方提出医疗纠纷人身损害

赔偿时，人民法院应支持其要求司法鉴定的申请，这

也是考虑到作为原告的患方对于采取何种诉讼具有

选择权。所以在本案审理中对于法律适用也是考虑到

这一情况。

四、赔偿方式

本案的赔偿应按照《民法通则》及相关司法解释

的规定，而并非适用《医疗事故处理条例》，根据案件

具体情况合理确定赔偿数额和范围，包括住院伙食补

助费、残疾用具费、护理费、交通费、残疾者生活补助

费、鉴定费、药物费、营养费以及精神抚慰金等费用。

本案中原告李某某后期的护理费、医药费将5年

一付，由被告履行至李某某丧失民事权利能力时止。

笔者认为这也是民法对双方当事人公平合理要求的

体现。一方面在不免除被告的赔偿责任的前提下，有

效地避免此类患有不治之症患儿的赔偿费用不被用

于其他与治疗无关的消费，保证患儿的生活质量，应

该说是有利于患儿的：另一方面也避免或减少了今后

关于后续治疗费用的诉讼．提高了处理该案件的效

率，值得关注。

参考文献

【1] 张铁铭，陈静．踝关节骨折术引发的1例医疗纠纷分析[j】．法律与医

学杂志，2005，8(3)：175

(收稿：2005—12—14；修回：2006—03—191 12全文查看【关键词】助产；脑瘫；医疗纠纷