医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

[mtDNA异质性及其法医学应用]【关键词】mtdna；异质性【中图分类号】d919．2 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2006)02—0140—04 线粒体dna(mitochondrial dna，mtdna)是惟一的细胞核外dna。人类mt...+阅读

医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定

【关键词】医疗因素：漏诊；医疗事故

【中图分类号】d919 4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-02

近年来，医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗

活动存在缺陷而被

诉诸法律的案件呈大幅增长态势

由于医疗因素的介人，对其原始损伤及结局的认定往

往存在一定的困难，如何评判该因素对损伤结局的影

响及程度，是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生

效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的认

定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进

行分析、探讨。

案情

魏某，女，1974年7月生，个体工商户。2003年9

月30日乘坐张某驾驶的微型面包车，因交通事故受

伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医

院”)抢救，诊断为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神

经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折，即行左股骨

钢板螺钉内固定术，术后十余小时(2003年1o月1

日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院

治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无

发黑坏死，左下肢皮肤温度低，触觉减退，痛觉丧失，

左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及，左足末梢血运

欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗8日

后．因左小腿中下段逐渐坏死，动脉造影证实国动脉

损伤．即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断

裂”。。

鉴定情况

2003年l1月．某市公安局根据gb18667-2002

标准4．5．1o-b)规定评定魏某为五级伤残。

诉讼过程中，张某向法院申请对市医院、解放军

某医院在魏某的治疗过程中有无过错，是否构成医疗

事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起

应为医患双方．而张某主体不符且解放军某医院不属

本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请

对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行

法医学鉴定

某市中级人民法院根据案件的具体需要，从市医

学会专家库中抽取5名专家参与鉴定，结论为魏某截

肢的主要原因为其高能量创伤，而国动脉损伤的漏诊

只是市医院治疗中的一定缺陷，即使当时修复血管，

亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响

案件处理情况

某市公安局交警大队认定：张某负此次事故的全

部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效，2003年

11月，某市公安局出具调解终结书

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身损害赔偿诉讼，一审判决张某向魏某赔偿

医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余

元。张某不服，上诉至上一级人民法院，称魏某左下肢

截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗

过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。

二审法院认为，市医院虽存在一定的过失．但对

最终结局影响较小，因此二审法院对张某的上诉理由

未予采纳，做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。

讨论

一

、动脉损伤概述

国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突

起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比

较固定，因此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，

四肢主要动脉伤中．国动脉伤占22．3％。国动脉侧支循

环并不丰富，损伤后代偿能力差，易发生组织坏死并

导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必

须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生理

学实验表明．血运不良者一般12小时就会出现肌肉

坏死。

二、市医院、解放军某医院的过失所在

魏某为左下肢多发性骨折．市医院人院后行左股

骨骨折切开复位内固定术，仅仅对骨折进行了处理，

【作者简介l 邓戎(1979一)，男，汉族，安徽省当涂人，医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr#jsmail．corn．cn。

(下转第92页)

· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即 12全文查看出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，

色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm x

20 cm x 20 cm，

子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm x 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm x 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，

部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，

肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死

的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定

的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，

有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在

对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，

法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29) 12全文查看医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定

【关键词】医疗因素：漏诊；医疗事故

【中图分类号】d919 4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-02

近年来，医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗

活动存在缺陷而被

诉诸法律的案件呈大幅增长态势

由于医疗因素的介人，对其原始损伤及结局的认定往

往存在一定的困难，如何评判该因素对损伤结局的影

响及程度，是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生

效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的认

定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进

行分析、探讨。

案情

魏某，女，1974年7月生，个体工商户。2003年9

月30日乘坐张某驾驶的微型面包车，因交通事故受

伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医

院”)抢救，诊断为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神

经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折，即行左股骨

钢板螺钉内固定术，术后十余小时(2003年1o月1

日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院

治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无

发黑坏死，左下肢皮肤温度低，触觉减退，痛觉丧失，

左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及，左足末梢血运

欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗8日

后．因左小腿中下段逐渐坏死，动脉造影证实国动脉

损伤．即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断

裂”。。

鉴定情况

2003年l1月．某市公安局根据b18667-2002

标准4．5．1o-b)规定评定魏某为五级伤残。

诉讼过程中，张某向法院申请对市医院、解放军

某医院在魏某的治疗过程中有无过错，是否构成医疗

事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起

应为医患双方．而张某主体不符且解放军某医院不属

本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请

对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行

法医学鉴定

某市中级人民法院根据案件的具体需要，从市医

学会专家库中抽取5名专家参与鉴定，结论为魏某截

肢的主要原因为其高能量创伤，而国动脉损伤的漏诊

只是市医院治疗中的一定缺陷，即使当时修复血管，

亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响

案件处理情况

某市公安局交警大队认定：张某负此次事故的全

部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效，2003年

11月，某市公安局出具调解终结书

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身损害赔偿诉讼，一审判决张某向魏某赔偿

医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余

元。张某不服，上诉至上一级人民法院，称魏某左下肢

截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗

过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。

二审法院认为，市医院虽存在一定的过失．但对

最终结局影响较小，因此二审法院对张某的上诉理由

未予采纳，做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。

讨论

一

、动脉损伤概述

国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突

起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比

较固定，因此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，

四肢主要动脉伤中．国动脉伤占22．3％。国动脉侧支循

环并不丰富，损伤后代偿能力差，易发生组织坏死并

导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必

须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生理

学实验表明．血运不良者一般12小时就会出现肌肉

坏死。

二、市医院、解放军某医院的过失所在

魏某为左下肢多发性骨折．市医院人院后行左股

骨骨折切开复位内固定术，仅仅对骨折进行了处理，

【作者简介l 邓戎(1979一)，男，汉族，安徽省当涂人，医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。

l：+86—511—5319263；—mil：dnr#jsmil．corn．cn。

(下转第92页)

· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即[]出现喘

大气、呼吸急促等反应。因交通问题辗转2小时送达

附近医院，抢救无效死亡。

尸体解剖及病理诊断：(1)大体观察所见：大脑表

面色泽苍白，血管空虚，大脑、脑干及小脑切面水肿，

色泽苍白，未见出血及占位性病变。心肌色泽苍白。肺

切面水肿明显，可见液体流出。子宫大小为25 cm

20 cm 20 cm，

子宫体下段近宫颈处两侧浆膜面各可

见一出血灶，左侧大小为7 cm 5 cm，向肌层延伸，厚

度为1 cm，右侧大小为5 cm 5 cm。子宫壁未见破裂

穿孔，子宫颈长5 cm。胎盘附着子宫前壁，子宫腔及羊

膜腔见大量血液及血凝块，约l 0oo m1。胎儿头位，大

小如常，脐带绕胎儿身体l周。(2)显微镜检查：脑神经

细胞周围腔隙明显增宽，神经纤维疏松水肿明显，血

管周围腔隙明显增宽，蛛网膜下腔未见出血，血管空

虚塌陷，脑干和小脑实质未见出血。肺部分肺泡萎陷，

部分肺泡腔内填充满粉红色水肿液，可见一定量的吞

噬细胞，肺实质血管扩张，血管腔空虚，部分血管腔内

法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)

填充满粘液，可见少量角化上皮及胎粪颗粒，支气管

粘膜脱落人管腔，部分管腔内亦可见粉红色水肿液。

阿尔辛蓝一荧光桃红染色在肺血管中可见樱红色角化

物。子宫浆膜下出血明显，靠近浆膜的肌层变性坏死，

肌层疏松水肿明显。螺旋动脉空虚。卵巢皮质可见各

级卵泡和黄体，髓质自溶。(3)法医病理学诊断：羊水栓

塞症，胎盘早期剥离；各脏器呈贫血状；脑、心脏、脾、肾

等急性缺血缺氧性改变；子宫浆膜层大片出血。

分析说明

本例被鉴定人系第二胎、第二产，计划外生育。产

前未在正规医院进行正规产前检查，因此未能及时明

确有否存在胎位不正等异常情况。行医者石某文化水

平不高，曾因类似案件被卫生行政部门处罚。但仍秘

密替务工人员或偷生者接生。此次接生非法使用催产

素(按照国家卫生行政部门的有关规定，必须在县级

以上综合或妇产专科医院有权使用催产素)，且用量

过大卜_一般从小量开始，使用催产素的浓度以0．5％为

宜(相当于5％葡萄糖500 m1+催产素2．5 u)

1、滴速过

快，严重违反医疗常规。最终致被鉴定人出现羊水栓

塞、胎盘早剥从而母儿死亡。行医者的诊疗与母儿死

亡的严重后果之间为直接因果关系，损伤参与度70％

～ 90％。

(收稿：2004—06—17：修回：2o05-01-25)

(上接第93页)

忽视了对血管、神经的探查。并经解放军某医院手术

证实市医院确实存在国动脉损伤的漏诊漏治问题，而

胫骨平台骨折最严重的并发损伤就是国动脉损伤，市

医院的这一医疗过失的存在进一步增加左下肢坏死

的可能。

基于国动脉的解剖特征，国动脉损伤出血较少难

以及时发现，同时伴之而来的血管栓塞比较常见。因

此．对伤后早期查体足背动脉搏动存在的伤者尚需作

动态观察，防止遗漏慢性血管栓塞。根据解放军某医

院的病历记录，在到达该医院时，侧支循环尚存在，观

察治疗几日后出现组织坏死，予以截肢。解放军某医

院的处置是正确的，不存在明显的医疗过失。

三、医疗过失与截肢之间的关系

临床医学报道，国动脉损伤后即使进行血管吻

合，由于侧支循环少、易栓塞等因素，导致截肢率仍超

过50％。也就是说，即使市医院进行探查并处理，也并

不一定能够避免截肢，因此魏某截肢主要还是因为损

伤。医疗过失只是一个非常次要的原因。

四、关于提起医疗事故技术鉴定的主体

《医疗事故处理条例》第9条规定：“双方当事人

协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定

的，应共同书面委托医疗机构所在地负责首次医疗事

故技术鉴定工作的医学会进行医疗事故技术鉴定。”

由此我们看出，除了卫生行政机关和人民法院之外，

有权提起医疗事故技术鉴定的仅为医疗机构和患者

或其近亲属。

在人身损害赔偿案件中，侵害人认为医疗机构在

对伤者的抢救治疗过程中存在医疗事故，而受害人又

不申请医疗事故技术鉴定的，即不可能启动医疗事故

技术鉴定。但是，人民法院在审理案件中认为有可能存

在医疗事故或基于某方当事人的申请，而委托本地医

学会进行医疗事故技术鉴定的，医学会应予以配合。

对于医疗机构确存医疗过失，且与最终的结局存

在一定关系的，应分清医疗过失在结局中所占的大致

比例，因属不同的法律关系，只能判决侵害人应当承

担的赔偿责任份额，对于医疗机构应当承担的责任，

法院应明确告知另行起诉。

(收稿：2004-09-23；修回：2005-01-29)医疗因素介入损伤的法医学鉴定及其他

——附1例国动脉损伤漏诊致截肢的案件鉴定

【关键词】医疗因素：漏诊；医疗事故

【中图分类号】d919 4

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0011-02

近年来，医疗机构因对损伤的抢救、治疗等医疗

活动存在缺陷而被

诉诸法律的案件呈大幅增长态势

由于医疗因素的介人，对其原始损伤及结局的认定往

往存在一定的困难，如何评判该因素对损伤结局的影

响及程度，是司法鉴定必须解决的问题。本文从一生

效判决的案例人手，就损伤、医疗因素、结局三者的认

定及相互关系以及此类案件医疗事故提起主体等进

行分析、探讨。

案情

魏某，女，1974年7月生，个体工商户。2003年9

月30日乘坐张某驾驶的微型面包车，因交通事故受

伤。魏某当即被送往某市人民医院(以下简称“市医

院”)抢救，诊断为：左股骨头骨折伴髋脱位及坐骨神

经损伤、左股骨干骨折、左胫骨平台骨折，即行左股骨

钢板螺钉内固定术，术后十余小时(2003年1o月1

日)经交警部门同意转至位于无锡市的解放军某医院

治疗。该医院人院查见：左下肢局部皮肤呈暗红色，无

发黑坏死，左下肢皮肤温度低，触觉减退，痛觉丧失，

左足背动脉及左胫后动脉搏动未触及，左足末梢血运

欠佳，针刺趾末端有渗血，渗血不活跃。保守治疗8日

后．因左小腿中下段逐渐坏死，动脉造影证实国动脉

损伤．即行左股骨髁上截肢术，术中见“国动脉完全断

裂”。。

鉴定情况

2003年l1月．某市公安局根据gb18667-2002

标准4．5．1o-b)规定评定魏某为五级伤残。

诉讼过程中，张某向法院申请对市医院、解放军

某医院在魏某的治疗过程中有无过错，是否构成医疗

事故进行鉴定。某市医学会根据医疗事故鉴定的提起

应为医患双方．而张某主体不符且解放军某医院不属

本地管辖，不予受理此案的鉴定。张某遂向法院申请

对魏某截肢的原因、转院对治疗是否存在影响等进行

法医学鉴定

某市中级人民法院根据案件的具体需要，从市医

学会专家库中抽取5名专家参与鉴定，结论为魏某截

肢的主要原因为其高能量创伤，而国动脉损伤的漏诊

只是市医院治疗中的一定缺陷，即使当时修复血管，

亦不能保证伤肢存活。转院对截肢基本没有影响

案件处理情况

某市公安局交警大队认定：张某负此次事故的全

部责任，魏某不负此事故责任。因调解无效，2003年

11月，某市公安局出具调解终结书

2003年12月，魏某向某市人民法院提起道路交

通事故人身损害赔偿诉讼，一审判决张某向魏某赔偿

医疗费、残疾赔偿费等8项费用共计人民币35万余

元。张某不服，上诉至上一级人民法院，称魏某左下肢

截肢与转院以及市医院、解放军某医院在魏某的治疗

过程中的过错有关。自己不应承担全部赔偿责任。

二审法院认为，市医院虽存在一定的过失．但对

最终结局影响较小，因此二审法院对张某的上诉理由

未予采纳，做出了维持一审判决、驳回上诉的判决。

讨论

一

、动脉损伤概述

国动脉是紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突

起，与国静脉一起包绕在一个结缔组织鞘内，位置比

较固定，因此，膝部创伤易并发国动脉损伤。有报道，

四肢主要动脉伤中．国动脉伤占22．3％。国动脉侧支循

环并不丰富，损伤后代偿能力差，易发生组织坏死并

导致截肢。因此，对于股骨下段、膝部损伤的患者，必

须对该处的血管、神经进行探查，以防漏诊漏治。生理

学实验表明．血运不良者一般12小时就会出现肌肉

坏死。

二、市医院、解放军某医院的过失所在

魏某为左下肢多发性骨折．市医院人院后行左股

骨骨折切开复位内固定术，仅仅对骨折进行了处理，

【作者简介l 邓戎(1979一)，男，汉族，安徽省当涂人，医学学士，法医；主要从事法医临床检案工作。

tel：+86—511—5319263；e—mail：dengr#jsmail．corn．cn。

(下转第92页)

· 92 ·

诊疗过程与被鉴定人的死亡后果之间无因果关系。

案例4 大剂量滴注催产素导致母儿死亡

某日孕妇张某临产到石某的诊所f无证)处要求接

生。石某对其静脉滴注催产素10 u+5％葡萄糖500

ml，3小时内滴完两瓶，不久即自然破水。打完第二瓶

后又打第三瓶同样配方的注射液，不久产妇即 12全文查看