县医疗保险管理工作情况简述

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文章标题：县医疗保险管理工作情况简述

加强医保管理维护基金安全

医保基金是医疗保险事业的核心。医保基金就像由涓涓细流汇聚的一座水库，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成医保基金这座水库的溃堤。加强医保管理，维护基金安全，关系到医疗保险基金的安全和改革的成败。2006年是我们确定的医疗保险管理年，自年初开始我们以规

范医疗保险行为，强化医保基金管理为重点，真正为医疗保险基金搭建严密科学的“安全网”。

一、强化监督管理，规范医疗保险服务行为。

1、加强定点医疗机构协议管理。

一是我们完善和细化协议内容，明确协议双方的责任、权利和义务。特别明确医疗服务内容、服务质量和费用控制指标。科学的测评定额分担力度，2006年各定点医疗机构按协议分担超定额费用87万元。同时，加强“三大目录”管理，特别对部分付费检查费、部分付费医疗费、乙类药品管理。其次结合工作实际中所存在的问题，采取宏观调控的原则，在一定程度上减少搭车检查、搭车治疗、搭车开药等违规情况的发生，增强医务人员的费用控制意识。二是制定考核奖惩办法，考核结果与医疗费用的兑现直接挂钩，定点医疗机构每月在结算医疗费用时，按费用总额预留10，在年终考核达到85分以上者，将扣留的10部分全部付清，每差1分扣一个百分点，直至扣完为止。同时，考核结果还与违规取消定点资格直接挂钩，建立激励和约束机制，准入和退出机制。

2、加强对定点医疗机构的监督考核。

我们一是充分利用计算机管理系统，实行动态监控。对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对疑点费用和发生的高额费用，重点监管，有针对性地进行实地检查核定情况，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为。二是建立定点医疗费用信息公布制度，将全县25家定点医院每月的住院总费用、住院人次、总床日、人均费用、平均床日等信息在新闻媒体上公布于众，扩大参保职工知情权、选择权，便于参保职工正确选择医院就诊，另一方面也促使医院规范行为，提高服务质量。三是加强现症病人管理。今年我们成立了医保稽查大队，医保稽查人员采取定期与不定期检查，抽查与重点检查相结合。深入病房接受病人政策咨询，解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，“挂床住院”问题，查阅在案病历，是否做到药与病、病与量、人与证、证与卡相符等。并将参保病人的意见、要求和检查的情况向医院反馈。发现问题及时解决。四是在医保中心办公楼和各定点医疗机构醒目处设立了医疗保险工作意见箱，以方便各类人员及时提出意见和建议。五是向社会公布了医疗保险监督举报电话，就申报缴费、就医用药、医疗服务、费用结算和基金管理等各个方面接受社会各界的监督举报，对投诉反映的问题立即进行调查核实，从速处理。六是聘请医保社会义务监督员50名，发挥社会监督作用。七是建立医保违规举报奖励制度。对举报违规者，一经查实，医保中心将给予一定数额的奖励。八是认真组织年度考核工作。采取平时检查和年度考核相结合，平时违规行为的记录与年度考核评分相结合。加强经济杠杆调控。督促定点医疗机构严格执行医保政策，认真履行定点协议。

3、加强对定点医疗机构的日常管理。

我们加强与定点医疗机构的合作沟通，将发现的倾向问题及时告知定点医疗机构，以便妥善加以解决，争取工作上相互支持与配合，建立良好的合作关系。定期召开定点医疗机构院长例会。交流配合医疗保险认真履行定点协议的经验及做法，分析在实际工作中遇到的难点问题，共同商讨对策。促进定点医疗机构健全内部管理制度，强化管理，规范医疗行为，把对定点医疗机构的监督管理融入到医院的医疗服务管理中去。以提高医疗质量、合理控制医疗成本、提高医疗技术、改善就医环境，使医疗机构为参保职工提供高效优质地服务，同时使医保和医疗机构达到“双盈”的目的。

4、加强对参保人员的就医管理。

一是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。二是确定保障意识和费用意识，基本医疗保险是“基本医疗”不是特需医疗。“基本医疗”是要做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。只有做到了这一点才能保障医疗保险待遇的有效落实。三是加大对违规行为的查处力度。切实采取措施解决“一人参保，全家享用”的问题，对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的违规行为。经调查核实后，明确违规责任，视情节轻重，坚决予以处理。通过从严查处手段，强化就医管理，促使参保人员规范就医行为。今年我们共查处冒名住院3人次，挂床住院18人次，挽回经济损失18万元，对5家医疗机构予以了严肃处理。

二、完善规章制度，为医保基金构筑安全防线。

医疗保险基金是参保职工的“救命钱”，基金的安全与完整，直接关系到社会的稳定和医疗保险制度改革的成败。今年我们进一步完善和规范各项基金支付程序，首先是财政划拨的基金，及时转入基金支出专户，实行专户管理，专款专用，其次是对应支付的各项基金，按照各个环节和传递程序，经有关股室审核无误，并经领导审批后，方可拨付。在拨付过程中，还实行印章、票据分离制度，做到相互监督、相互制约。二是严格执行社保基金管理的政策法

规。我们在基金管理上严格按照《社保基金财务制度》等一系列政策法规开展工作，要求业务经办人员认真学习和执行政策法规规定，确保基金安全。三是严格执行年度审计制度，今年我们主动邀请县审计机关对医保基金的各项支出帐目进行全面的审计，同时将审计结果向县委、人大、政府、政协以及新闻媒体通报，文章版权归作者所有!主动接受县四大家和社会各界的监督。四是严金核定关，基金核定关乎基金征收的大局。我们严格有关标准、最大限度避免参保单位少报、瞒报工资基数现象发生，确保基金征收“颗粒归仓”，从源头上杜绝基金“跑、冒、滴、漏”现象发生。

_县医管中心

二00六年十二月二十九日

《县医疗保险管理工作情况简述》