[综合护理干预在老年冠心病患者中的应用体会]又到了一年一度的写毕业论文的时候了，很多大学生都无从下笔，在这里小编直接送上自考医学专业论文一篇，希望能够帮到大家! 【摘要】目的 探讨综合护理干预在老年冠心病临床治疗...+阅读
【关键词】冠心病；交通意外；鉴定
【中图分类号】d919．4；r654．2
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)02—0134—02
心脏破裂可分为外伤性及病理性，其中以穿透性外伤导致
的心脏破裂较多见，外伤与病理并存发生闭合性心脏破裂的情
况极少见。笔者在检案中遇到一例
急性心肌梗死引发交通意外
致心脏破裂的案例，现报道如下。
案例简介
某男，45岁。某日驾驶轿车行至一路口时与另一辆轿车追
尾相撞，后在急送医院抢救途中死亡。
尸检及病理学检查见：死者营养发育良好，上身着皮衣、毛
衣及棉质衬衣，无破损。尸表未见明显损伤，头颈部紫绀，眼结
膜淤血。脑基底动脉环可见轻度粥样硬化斑块。胸腹壁皮下组
织及肌肉无出血。胸骨及肋骨无骨折；心包充盈，心包腔内见约
300 ml积血及400 g血凝块；心脏重580 g。左、右室壁分别厚1．5
cm、0．4 cm，左心室前侧壁见一4．3 cm x 0．5 cm纵行的全层破
裂口，该裂口边缘不整齐，冠状剖开左心室前侧壁见此裂口周边
有一5 cm x 3 cm的新鲜出血灶及灰白色带状区，冠状动脉左
前降支及左旋支可见3级粥样斑块，右主干可见2级斑块；镜下
见破裂口周边有大片陈旧性心肌梗死及间质出血灶，部分心肌
纤维灶性坏死伴大量中性粒细胞浸润。余未见异常。主要病理
学诊断：(1)左心室前壁破裂伴心包积血；(2)冠状动脉粥样硬化
性心脏病：1)心肌梗死；2)冠状动脉粥样硬化；3)心脏肥大；(3)
脑基底动脉环粥样硬化症。
鉴定结论：死者系在患有严重冠心病基础上，在交通意外中
心脏破裂致心包填塞死亡。
讨论
闭合性心脏破裂多见于心前区受钝性暴力直接作用，胸廓
发生暂时变形，前后径缩短，由于心前区肋骨的挤压和脊柱的衬
垫作用造成心脏破裂；或胸前外力致肋骨骨折，骨折断端直接刺
破心脏o[h一般情况下，心脏因有胸廓的保护，在一定钝性暴力
打击下不会发生破裂。有资料表明，若死者生前心脏有病变，如
心肌脂肪变性或明显脂肪心、陈旧性心肌梗死等，在受到钝性暴
力作用后则易发生心脏破裂。 2 在本案例中，尸检及病理学检查
结果证实死者生前即患严重的冠心病，其发生心脏破裂的地方
恰是心肌梗死区域。
本例尸检时死者胸壁皮肤未见损伤，皮下及肌肉层无出血，
肋骨及胸骨无骨折，这可能与其当时穿的衣服较多且直接作用
于心前区的钝性暴力不大有关。据调查，当时两车行近路口均
已减速慢行。可以进一步排除单纯外力导致心脏破裂的可能。
死者心脏肥大，心室壁较厚，心脏破裂部位虽有混合性心梗的存
在，但此处心室壁无明显变薄，由此也可排除病理性心脏破裂。
另外，病理学检查见急性心肌梗死部位已经有明显的组织形态
学改变，提示急性心梗的发作距心脏破裂有一定的时间间隔。
由此推测其心脏破裂主要机制是：死者生前患有严重的冠状动
脉粥样硬化，车祸前既已发生急性心肌梗死，在驾车过程中可能
因心梗症状的加重导致意识不清而发生交通意外，由于惯性作
用使其身体前倾，心前区可能遭到方向盘的钝性暴力作用；又因
急性心梗部位伴有陈旧性心梗使得此处心肌的机械强度下降，
最终促使病变处心脏破裂致心包填塞死亡。
近年来，死因分析中损伤和疾病的关系已受到国内外法医
病理学界的密切关注，成为讨论和研究的热点之一。本例发生
交通意外时所受的外力较轻，且单纯用外力难以解释其死因，经
法医病理学检查证实死者生前患有严重冠心病。此种情况虽比
较少见，然而涉及损伤与疾病的关系，需根据具体的情况判断损
伤与疾病对心脏破裂的作用，明确两者在死因中所处的地位，这
对明确其死亡原因及死亡方式有很大的意义。根据损伤和疾病
在导致死亡时所起的作用，可将损伤和疾病分为无关和相关两
种情况。 后者又可分为：(1)损伤是主要死因，疾病是辅助因
素；(2)疾病是主要死因，损伤是诱因或辅助因素。本例严重冠
心病是主要死因，而在交通意外中胸部遭受钝性暴力作用加重
了心肌梗死的病情进展，所以损伤是死亡的辅助因素。
综上，对于疾病及外伤存在死因竞争的案例，要求法医工作
者在检案中一定要做到系统全面的解剖，结合具体案情及病理
学检验结果客观辩证地分析死因。
参考文献
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
胡新全
(2)：87
张益鹄
陈康颐
挤压胸部致闭合性心脏破裂分析
．法律与医学杂志，2000，7
简明实用法医学．．北京：人民军医出版社，1992．142
应用法医学各论．上海医科大学出版社，1999．179
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(收稿：2003—05—23；修回：2003—07—14)
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