[胸主动脉夹层动脉瘤诊断与治疗现状]其后果是灾难性的。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达(10~2，62%~91%死于发病后1周。1夹层动脉瘤的主要病生理特点主动脉夹层动脉瘤，也有称为主动脉内膜剥离症或壁...+阅读
【关键词】夹层动脉瘤；误诊误治；医疗纠纷
【中图分类号】r654。3；r05
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2003)02—0072—02
胸主动脉夹层动脉瘤破裂临床上极为少见，容易误诊
误治，又因病情进展迅猛，极易导致病人在未诊断清楚前死
亡。本文报道一例胸主动脉夹层动脉瘤
破裂的患者，因医
院错误的诊治，在未查清病因前连续使用强痛定，导致患者
死亡的案例，并就医疗过失要点进行讨论。
案情简介
2002年某月上午9时许，某县妇女刘某无任何诱因突
然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，立即到当地乡镇医院
就诊，接诊医院大夫见病情严重，当即建议转往上级医院就
诊。并于当日13时被送往某市一退休中医开办的脑病专
科医院，接诊者为该退休中医。在b超、胸腹联透、头颅
ct、心电图等辅助检查未见异常的情况下，以“急性胰腺
炎”收入院。在先行肌注654—2解痉止痛无效的情况下，
肌注强痛定，病人症状缓解。当日晚上12时许，患者再次
出现剧痛，值班大夫(该院聘某卫校毕业生，无行医执业证)
下医嘱，肌注强痛定i00 mg，病人症状缓解。并嘱患者及家
属等天亮上班再行处理。以后分别于凌晨4点、5点又两次
肌注强痛定各i00 nag，让病人坚持一下，等天亮8点上班来
人再说。6时家属发现病人脸色不对，急叫值班医生，经抢
救无效病人死亡。病人住院到死亡历时l8个小时左右。
病历资料摘录：2002年某月某日9时，患者无任何诱因
突然出现背部剧烈疼痛，疼痛呈持续性，不缓解，随后出现
上腹部疼痛(疼痛性质患者描述不清)。立即就诊于某乡镇
医院，建议转院治疗，遂转入我院治疗。患者发病以来精神
差，未进饮食，呕吐一次，呕吐物为胃内容物。查体：一般情
况差，发育正常，营养中等，痛苦面容，被动体位。查体尚合
作，全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，表浅淋巴结未触及肿
大，头颅五官端正，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等
大等圆，光反射灵敏，耳鼻口未见异常，颈软无抵抗，甲状腺
不大，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软。
上腹部压痛(+)，反跳痛
(一)，叩诊呈鼓音。移动性浊音
(一)，肠鸣音弱，脊柱四肢未见异常，生理反射存在。病理反
射未引出。辅助检查：腹部b超：未见异常；胸腹联透：未见
异常；头颅ct：未见异常；wbc：9．7×i0 ／l：心电图示：正
常心电图。鉴别诊断：消化性溃疡急性穿孑l，多有消化道溃
疡病史，突然发病，剧烈腹痛，且有腹肌板样强直，肝浊音区
消失，x线腹透膈下游离气体，本患者不考虑此病；急性肠
梗阻，有阵发性绞痛，多在脐周，有高亢肠鸣音。便秘和不能
排气，x线平片示肠梗阻征象，本例可排除此病。治疗计
划：(i)内科疾病护理常规，i级护理；(2)解痉镇痛；(3)抗
炎、补液；(4)xf症支持处理。
法医检验所见：死者女性。双瞳等大等圆，口鼻内无异
物，头面部未见损伤。右手背及左右肘部可见注射针眼及
周围青紫，体表未检见其他损伤。剖检胸设腔：腹腔内脏器
位置正常，未见有损伤、出血。左胸腔内可见淡红色血水。
深层有大量凝血块，共计约i i00 ml，左肺萎陷缩小。纵隔
上方呈青紫色，略增宽。心包内未见出血。主动脉根部浆
膜下可见青紫出血，与纵隔内出血相连。将纵隔心肺及主
动脉胸段全部取出，纵向切开主动脉各段至根部，按血流方
向剖开心脏，心脏结构未见异常，主动脉内壁未见明显异
常。纵隔上段内可见大量积血。以主动脉弓后方为集中，
全部组织固定送病理检验。病理检验报告：(i)胸主动脉壁
内可见小钙化灶，肌层与外膜间可见大量出血(夹层动脉
瘤)；(2)左肺充血、水肿伴弥漫性代偿性肺气肿；(3)心肌细
胞部分代偿性肥大伴水肿。根据尸检及病理检验所见，说
明死者生前患有主动脉夹层动脉瘤，系因夹层动脉瘤破裂
引起纵隔出血、胸腔积血致失血性休克呼吸功能障碍而死
亡。
讨论
一
、医疗机构未能有效履行转院义务
转院条件：(i)患者的疾病属于医生专门领域之外：(2)
医生对患者的诊疗能力不充分或不具备；(3)转院对患者将
发生非常明显的改善效果；(4)转院在可能运送的距离之
内；(5)经患者同意；(6)具备安全转院的条件。本例证实患
者为胸主动脉夹层动脉瘤，从急诊病情特点来看。在乡镇医
院无法医治的情况下，转入上级医院是明智之举。但是乡镇
医院医生不负责任地将其介绍到由退休医生开设的私人医
院(私立脑病医院离地区医院仅有约500米。分析是私人医
院对介绍患者就诊有回扣或其他利益驱使)。患者被转来
后，在无法确诊的情况下，不顾其生命危险，硬行收住院．采
取对症治疗，而不将其再转入上一级医院。上述两家医院
均未能有效履行转院接诊义
务，存在医疗过失。
二、诊治过程中存在重大过失
急症病人在未诊断清楚之前，禁用麻醉、止痛类药物镇
痛，这是一般执业医师应具备的基本素质。而患者就诊于
该医院后，接诊医师明知患者属急症病人，各项辅助检查均
未见异常，诊断不明确，就草率地使用了强痛定，不管夜间
病人发生什么情况，都是靠强痛定来维持，一方面进一步掩
盖了病情，另一方面忽视对患者生命体征的观察，纵隔血
肿、左肺萎陷、左侧胸积血等体征通过简单的胸透均应能发
法律与医学杂志2003年第10卷(第2基
现，但是在夜间相当长的时间内医院再未进一步检查，导致
病情恶化，患者死亡，第二家医院对此承担主要责任。
三、医疗事故与非法行医罪
死者自发病到就诊4个小时，从就诊到死亡达18个小
时，说明夹层动脉瘤破裂口极小，出血速度相当慢，如及时
诊断，应有抢救机会，该例应考虑构成医疗事故。同时，笔
者以为夜间值班大夫无医生执业证，根据新《刑法》336条
的规定，本案当事人构成“非法行医罪”，该案实际还可涉及
刑事附带民事诉讼。
另外，需要指出的是卫生部门对私立医院审批问题。
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目前我国各地各类祖传秘方、私立医院、私人诊所多如牛
毛，有些确实是某些医院人员退休后本身精力还可以继续
从事医疗工作，通过申请开办私家医院或诊所，从而补充我
国卫生资源的不足，但应明确其执业范围和必须履行的义
务。但有相当一部分非法行医者，根本不具备执业医师资
格，再加上卫生部门及有关管理部门疏于管理，给非法行医
者有可乘之机。使得类似事件时有发生。给广大农村患者
造成难估量的经济或精神损失，甚至丧失生命，应该引起有
关部门的高度重视。
(收稿：2003—02—21，修回：2003—04—20)
