目的：为我国卫生决策部门科学、合理地制定老年人接种23价肺炎球菌多糖疫苗(PPV-23)政策提供理论支持。方法：计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、Elsevier、PubMed，筛选出老年人接种PPV-23的药物经济学评价的相关文献，分别从成本研究、效果指标、年龄等方面进行统计分析。结果：共纳入13篇文献，合计900472例老年人，年龄均大于60岁。研究所在地为哥伦比亚、美国、意大利、比利时、荷兰及中国。从成本角度来看，每增加一个生存质量调查年(QALY)成本介于9239～33000美元之间;从效果指标来看，成本-效果比介于9239～45161美元/AQLY之间。除荷兰一项研究认为65岁以上老年人接种PPV-23不具有成本效益，应该再考虑外，其余研究均显示65岁以上老年人接种PPV-23有一定的成本效益。结论：老年人接种PPV-23具有一定的经济性，且多数国家已将其纳入国家免疫计划。我国现有的研究尚无法确定老年人接种PPV-23的经济性，因此有待开展更多、更高质量的相关研究加以确认。
关键词
23价肺炎球菌多糖疫苗;成本-效果分析;药物经济学
当前，肺炎球菌疾病高发病率、高病死率以及严重的后遗症，严重影响婴幼儿和老年人的健康，该疾病已经成为全球重要的公共卫生问题之一[1]。目前，肺炎球菌疾病一般采用抗菌药物治疗，但长期使用抗菌药物可导致耐药性的产生。免疫预防工作以落实预防为主，是控制传染性疾病的基础，及早采取主动接种疫苗是有效降低发病率的重要手段，因此预防肺炎球菌疾病最方便经济的方法就是接种23价肺炎球菌多糖疫苗(23-valentpneumococcalpolysaccharidevaccine，PPV-23)。它不但对健康人和老年人有很好的保护效果，而且对患有合并症的人群也有较好的保护效果[2]。目前，PPV-23已在多个国家和地区使用，我国于1996年正式批准使用[3]。多数国家已经运用不同的方法完成了对PPV-23经济性的分析，且大多数文献都表明，老年人接种PPV-23具有经济学效果，许多国家已将老年人接种PPV-23纳入到国家免疫规划[4]。而我国有关PPV-23的经济学研究很少，目前尚未有关于PPV-23的经济学效果的系统评价。因此，本文采用文献研究的方法，查询国内外有关60岁以上老年人接种PPV-23的最新进展，了解国内外60岁以上老年人接种PPV-23的实施情况，归纳各项研究的系统评价结果，以为我国实行老年人免费接种PPV-23提供循证依据。
1资料与方法
1.1检索策略
计算机检索中国期刊全文数据库、万方数据库、Elsevier、PubMed。中文检索词为23价肺炎球菌多糖疫苗药物经济学成本-效果分析成本-效用分析成本-效益分析;英文检索词为Pneumococcalpolysaccharidevaccine23Cost-utili-tyPharmacoeconomicsCost-effectivenessCost-benefit。检索时限为2000年6月-2013年12月。
1.2纳入与排除标准
1.2.1研究类型
均为随机对照的回顾性研究。基于社会角度或者医疗保健角度，采用队列模拟或者马尔科夫(Markrov)模型，研究时限大于5年。
1.2.2研究对象
60岁以上老年人，性别不限。
1.2.3干预措施
试验组老年人接种PPV-23，对照组老年人不接种PPV-23。
1.2.4结局指标
①成本分析;②效果指标{成本-效果分析[增量-成本效果(ICER)、效益-成本比(BCR)、成本节省]｝;③年龄;④研究视角;⑤敏感度分析。成本分析和效果指标均以生命年增加(LYG)、生存质量调整年(QALY)表示，上述5项指标满足任意一项即可纳入。其中，①②③为主要指标，④⑤为次要指标。一般情况下，欧美发达国家每增加一个生命年或者QALY，人们可意愿支付金额为50000美元，如果超过这个金额则不具有成本效益。对于发展中国家通常采用3倍人均国内生产总值为人们的可意愿支付金额，如果超过3倍人均国内生产总值，则不具有成本效益。
1.2.5排除标准
①经济学评价的指标选取不正确;②老年人接种PPV-23的临床疗效比较;③重复发表;④试验组联合接种疫苗。
1.3数据提取
将检索到的文献研究分类整理汇总，提取各文献中的信息，主要包括以下部分：1)文献的基本情况，包括作者及发表年份、研究国家、类型、疫苗效果、研究角度、贴现率、评价方法;2)研究数据及结果，成本-效果分析的研究结果包括ICER及阈值;3)成本-效益分析的研究结果，包括成本、增量效益及净效益。数据均为原始文献货币数量及种类。
1.4质量评价标准
由两名评价员分别仔细阅读所获文献文题、摘要和全文，以确定符合纳入标准的文献。用统一的质量评价量表对每一篇符合纳入标准的文献进行以下几个方面的评价：(1)随机分配方法;(2)分配隐藏情况;(3)是否采用盲法;(4)失访及处理。将研究质量从高到低分为A、B、C级，A级：4条质量评价标准均完全满足;B级：其中任一条或多条质量评价标准仅为部分满足;C级：其中一条或多条质量评价标准完全不满足[5]。
2结果
2.1纳入研究基本信息
按照前述检索策略进行文献检索，共检索到8篇中文文献，22篇英文文献，按照纳入与排除标准进行筛选后，最终纳入13篇文献[4，6-17]，合计900472例65岁以上老年人。13篇文献都是基于决策树模型、Markov决策模型或者队列模型方法进行的关于老年人群接种PPV-23的经济学评价，试验组接种PPV-2
3、对照组不接种。13项研究中，2项采用BCR为结局指标[6-7]，10项采用成本-效果分析进行研究[4，8-12，14-17]，仅有1项采用成本节省为结局指标[13]。研究所在地为哥伦比亚、美国、意大利、比利时、荷兰及中国。
2.2纳入研究质量评价结果
根据上述质量评价标准，其中13项研究均采用随机分配方法，没有采用分配隐藏方法和盲法，对于纳入研究的失访情况也没有作相应的处理。因此，纳入研究的质量评价结果均为C级。
2.3系统评价结果
2.3.1成本分析
通常疾病的成本包括直接成本、间接成本和隐性成本。在所纳入的13篇文献中，均未计算隐形成本。13项研究中，有7项研究未包括间接成本，其ICER/LYG的值介于6000～23361美元，ICER/QALY的值介于9239～33000美元[4，9-10，13-14，16-17]。
2.3.2效果指标
13篇文献中，有10篇文献是在基本情况下对PPV-23预防肺炎球菌疾病进行成本效果分析[4，6-12，15，17]。有4篇文献的结果采用每LYG所花费的成本，成本-效果比介于1285～23361美元/LYG[10-11，15，17];有2篇文献的结果采用BCR[6-7]，分别为6.49和7.08;有4篇文献的结果指标采用每QALY所花费的成本，成本-效果比介于9239～45161美元/QALY[4，8-9，12]。
2.3.3年龄
多项研究调查均为PPV-23对65岁以上老年人预防肺炎球菌疾病的研究。一般情况下，对于65岁以上老年人接种23价疫苗是具有成本效益的[4，6，8-9，11，14-17];但有1篇来自荷兰的文献对于65岁以上老年人接种23价疫苗是不具有成本效益的[10]。1篇文献所用的结局指标为BCR，值为6.49[6];其余几篇文献均为每QALY的成本或者每LYG的成本，数值都介于10162～45161美元/QALY或者1285～25697美元/LYG。
2.3.4研究视角
13项研究中，有7项研究基于医疗保健的角度，基本上未包括间接成本，其ICER/LYG的值介于6000～23361美元，ICER/QALY的值介于9239～33000美元[4，9-10，13-14，16-17]。有2项研究基于全社会角度[7，14]，其中1项研究包括间接成本，即生产力的损失[14]：对于65岁以上老年人接种疫苗，每LYG的净成本为5062美元;从医疗保健角度看，ICER/LYG的值增加到5923美元，可见生产力的损失对成本效果的影响还是有限的[15]。仅有1篇文献是基于第三方付费者的角度，结果发现，对于65岁以上老年人接种PPV-23，ICER/QALY为17065美元[12]。
2.3.5敏感度分析
12项研究进行了敏感度分析，以对其关键参数进行检验，保证结果的可靠性[4，6，8-17]。只有1项我国的有关慢性阻塞性肺病的老年人接种疫苗没有进行敏感度分析[7]。疫苗有效性是影响接种疫苗是否具有成本效益的最大的影响因素，9项研究对此做了敏感度分析，其结果稳定，具有成本效益[4，8-9，11-13，15-17]。肺炎球菌肺炎和菌血症的发病率与病死率也是影响结果是否具有成本效益的重要参数，8项研究对此进行了分析，结果依然可靠[4，6，8-10，13-15]。
3讨论
本研究共纳入13篇文献，对65岁以上老年人接种PPV-23和不接种PPV-23的经济效果进行了系统评价。结果显示，65岁以上老年人接种PPV-23是经济有效的(每增加一个QALY的成本小于可意愿支付金额50000美元)，可以作为预防肺炎球菌疾病的项目实施。此外，本研究也观察了一些别的参数对ICER的值有影响，如疫苗的成本[4，6，8-9，11，13-15]、疫苗接种频率[8]、是否住院、住院时间长短以及不良事件等。结果发现，是否住院、住院时间长短以及不良事件通常对ICER的影响较小。本次系统评价纳入研究的局限性主要表现在疫苗有效性的可用数据、侵袭性肺炎球菌疾病的发生率和病死率数据的获取。由于我国开展的老年人接种PPV-23的经济性评价的研究数量很少，现有的系统评价均是建立在国外研究的基础上，证据数量少和质量不高使得目前还很难对该问题下一个可靠的结论。因此，非常有必要组织国内权威专家科学系统地对60岁以上老年人接种PPV-23来预防侵袭性肺炎球菌疾病的经济性评价，以为我国的医保、国家免疫计划等相关卫生政策提供坚实可靠的证据支持。目前，国际上多数国家已经对老年人PPV-23的经济性达成了统一认识，已纳入到国家免疫计划。然而在我国，由于现有的研究还无法确定老年人接种PPV-23的经济性，因此在面对老年人侵袭性肺炎球菌疾病的管理和治疗时，也应根据国情选择是否将老年人接种疫苗纳入到国家免疫计划。希望未来开展更多、更高质量的基于我国实际情况的关于老年人接种PPV-23的经济学评价研究，以进一步为政府进行医疗资源配置决策提供明确的证据。
参考文献
[1]王乐羊.上海市60岁以上老年人接种肺炎疫苗项目启动[EB/OL](2013-09-17)[2015-11-12].： health.sohu./20130917/n386745268.shtml.
[2]杨旸，王见冬，王新立，等.肺炎球菌多糖疫苗概述[C]. 第五次全国免疫诊断暨疫苗学术研讨会论文汇编.银川：中国生物制品学杂志，2011：4，487.
[3]唐耀武.肺炎危害大，疫苗来预防[J].中老年保健，2005，10(144)：10.
[4]EversS，AmentA，ColomboGL，etal.Cost-effectivenessofpneumococcalvaccinationforpreventionofinvasivepneumococcaldiseaseintheelderly：anupdatefor10WesternEuropeancountries[J].EurJClinMicrobiolIn-fectDis，2007，26(8)：531.
[5]HigginsJT，GreenS.Cochranehandbookforsystematicreviewsofinterventions[EB/OL(]2008-08)[2015-11-12].： .cochrane./search/site/Cochrance%20review%27s%20handbook.
[6]刘聚源，纪文艳，吴疆.北京市老年人肺炎多糖疫苗接种成本效益分析[J].中国公共卫生，2011，2(27)：191.
肺炎球菌多糖疫苗经济学研究
