以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

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【摘要】从心脾相关理论论述心衰的病因病机、治疗和预防。认为心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键。病机以心气亏虚为本，脾胃运化受损与其密切相关;痰瘀水饮为标，心脾功能失调为其重要因素。治疗上治脾胃以安五脏，治脾胃益气化痰。通过健脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，调节和维持机体阴阳平衡，以预防心衰复发。

【关键词】五脏相关心脾相关心衰/中医病机心衰/中药疗法邓铁涛

慢性心力衰竭(简称心衰)是由于多种原因引起的心肌收缩功能和(或)舒张功能不全的一种综合征。据最近中国心血管健康多中心合作研究结果显示：我国心力衰竭发病率为0.9%，其中男姓为0.7%，女性为1.0%，我国现有心力衰竭患者400万[1]。现代医学在改善患者症状和降低病死率等方面起到了积极作用，但仍不能理想地降低发病率和死亡率。因心衰患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，心衰已成为严重的公共卫生学问题和临床医学重点研究的难题。

心力衰竭属中医心悸、怔忡、水肿、喘咳、痰饮、心痹等病证的范畴。根据邓铁涛教授五脏相关、心脾相关的临床经验，笔者试从心脾相关理论为心衰寻求新的辨治规律，以期能提高对心衰的临床疗效。

1 从心脾相关理论试论心衰的病因病机

1.1 心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键心衰的病位虽在心，但不局限于心。人体是一个有机的整体，五脏六腑，息息相关。在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心互相制约，互相影响。将心孤立起来看待就不可能正确地认识心衰的病因病机。如久患肺病，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气;久患肾病，肾精亏乏，命门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，以致心体失养，水气凌心;脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉道不利。肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而致心衰。故五脏皆致心衰，非独心也。然五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在心衰的病理演变中，脾与心的关系最为密切。脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降的枢纽。脾胃属土，位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以营养四脏。《素问经脉别论》说：食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。气血的化生，来源于脾胃所化生的水谷精气。《灵枢营卫生会篇》所说的：人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，反映了营卫来源于脾胃中焦的认识。《灵枢决气篇》说：中焦受气取汁，变化而赤是谓血。脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之升发，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布周身;胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之经上通于心，足太阴之经散于胸中，手太阳小肠络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关脾胃居于中央，其升降功能是人体气机活动的枢纽，如肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上升，无不需要脾胃的配合。脾胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动，有赖于脾胃化生的水谷精微的营养。因此，脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致心衰的发生。结合心衰患者的临床特点，脾胃失调除直接影响心脏之外，多涉及到肺、肾两脏。脾肺为母子之脏，母病及子，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布，痰水内结，则可遏伤心阳，阻塞心气，临床上多见于心衰的早期;土能制水，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心衰的后期。总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，进一步加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对心衰造成影响。

脾为后天之本，主运化、升清降浊，为一身气机之枢纽。脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。相反，脾之功能失司，则周身气血运行不畅，生化无源，必然会诱发和加重心衰的发生。此乃子盗母气之理也。

反之，心衰也可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时，血脉瘀阻、肺气郁而喘咳;母病及子，中阳不运而脘痞纳呆;水火不济，心肾两虚而水饮停积等。辨证必须分清标本主次，正如《素问》所言：知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。心衰病位关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点调理心脏的气血阴阳。

1.2 心衰病机以心气亏虚为本，而脾胃运化受损与其密切相关心衰虽然病情复杂，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。心主血脉，血脉运行全赖心气的推动，如《医学入门》所说：血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝。心气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。心为阳脏而主阳气，以阳为用，心气、心阳在心的生理功能中起着重要的作用。在病理情况下，心气虚进一步发展，可导致心阳虚。故心气亏虚是心衰之内因，标实则由本虚发展而来。心气虚与脾胃运化受损关系密切：(1)心气虚源于宗气虚弱。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气所为。荣气不能自动，心籍宗气之力以运之。宗气的充沛则赖于脾胃的功能正常。《灵枢邪客篇》曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。李东垣说：夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充实皮毛，散于百脉。这不但说明了宗气具有贯心脉推动血液循环的重要功能，还明确指出了宗气与中焦脾胃的密切关系。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则宗气不下，脉中之血，凝而留止。心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。(2)心气虚则鼓动乏力。脾胃为后天之本，气血生化之源。心气来源于脾气。饮食失调，脾胃病损，运化力弱，水谷精微不化，心气亏虚，开合无力。脾土虚弱不能治水湿，湿邪内生，则脉道不利，心气鼓动力弱。

1.3 心衰病机以痰瘀水饮为标，而心脾功能失调为其重要因素邓老通过分析临床病例，认为心衰的病理产物繁多，变化多端。但痰和瘀是其中最重要的病理因素。且痰与瘀，密切相关，互为因果，共同致?觥A硪环矫骛鲅?杪觯?蚪蛞翰换??渖?底恰9实死咸岢?痰多兼瘀、瘀多兼痰。五脏中，心主血脉，心之气阴、气阳不足，则气血凝滞，血脉不通，而发为瘀;脾则主运化，为气血生化之源，脾失健运，则津液停而为痰，故谓脾为生痰之源。由此可见，心脾功能失调是心衰之病理产物痰与瘀产生的重要因素。

心衰后期，水饮内停，阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促咳唾，胸胁胀痛，肋间饱满，形成悬饮。一般认为，水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关，所谓其标在肺，其本在肾，其制在脾。但就心衰而言，水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外，水饮亦与血瘀有关，所谓血不利则为水。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。

2 以心脾相关理论试论心衰的治疗

2.1 治脾胃以安五脏根据五脏相关的学术思想，邓老认为，五脏是一个整体，治脾胃可以安五脏，调五脏亦可以安脾胃。脾为土脏，灌溉四旁，故四旁皆有脾胃。而五脏中亦皆有脾胃之气，互为相使，善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾胃可安五脏。治脾胃而使食进胃强，即安五脏;治脾胃病顺从整体出发，伏其所主而先其所因。盖脾为后天之本，脾气得安，五脏受荫;脾气虚弱，将百病丛生。《慎斋遗书》中诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多，亦是此义。脾胃为气机升降的枢纽，脾旺则四脏气机通达，气血调和，真气内充，病去正安。心衰病位关联五脏，肺、肝、脾、肾的功能失调都可能影响于心，故可通过调五脏治疗心衰。而治脾胃可以安五脏，故可通过调理脾胃而达到治疗心衰的目的。

调理脾胃以治疗心衰可分为五法：健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁;调脾养血法，以归脾汤为主;醒脾化湿法，以三仁汤、藿朴夏苓汤、茯苓杏仁甘草汤加减;健脾涤痰法，以温胆汤、小陷胸汤加减;温阳理中法，以附子理中汤加味。

2.2 治脾胃以益气化痰治疗心衰当标本兼治，以益气化浊行瘀为法。明李中梓在《医宗必读》中说：脾为生痰之源。脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰饮，痰浊中阻;或水饮上凌心肺;或痰热内扰，心神不安;或痰阻脉络，致气滞血瘀，心脉痹阻而表现为眩晕、恶心吐涎、咳喘、心悸、胸闷如窒而痛等症状。心气亏虚是心衰之本，与脾密切相关。心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。痰、水、瘀为心衰之标，脾为生痰之源，又为气血生化之源，故心脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。调理好脾胃，则湿不聚，痰难成。瘀血本不自生，乃由于正虚邪犯，然后成瘀。然正虚责之于脾胃，故治瘀血之成因，当调理脾胃。

邓老在临证中，常以温胆汤灵活加减。根据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温胆汤中加用益气健脾之品，如黄芪、五爪龙、党参、淮山等，且以枳壳易枳实，以行气而不破气，橘红易陈皮，以化痰而不伤阴，加用三七、丹参以活血化瘀，配合方中二陈汤健脾燥湿、竹茹化痰泄浊。诸药合用，共奏益气化浊行瘀之功。此方化裁，除治疗心衰之外，也可用于冠心?⑸霾〖把T蔚纫赡言又⒌闹瘟啤

3 以心脾相关理论试论心衰的预防

中医认为脾胃为后天之本，气血生化之源。饮食入胃，经脾化汁，上奉于心，心火得之化赤为血，心得所养。《金匮要略》云脾旺则四季不受邪、有胃气则生，无胃气则死。通过调理脾胃可预防心衰的再发。

以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治