非酒精性脂肪肝性肝病的诊断和治疗

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摘要：目的：探讨非酒精性脂肪肝(NAFLD)的临床诊断和治疗对策。方法：分别从非酒精性脂肪性肝病的定义、临床特点、诊断和鉴别诊断、治疗四个方面进行分析。结论：非酒精性脂肪肝性肝病是一种有遗传易感性的疾病，目前约 20%的非酒精性脂肪性肝病病因仍不明，且至少1/4的非酒精性脂肪性肝病患者伴发其他疾病，迄今还没有已被证实对所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治疗方法。对于多数肥胖者来说，达到并保持体重控制是一项困难的任务，而且即使合理控制血糖和血脂也并不总是伴有非酒精性脂肪性肝病的改善，因此对非酒精性脂肪性肝病的综合治疗需要在不断探索中获得新的认识，进一步丰富切实有效的干预措施。

关键词：非酒精性脂肪肝

随着人民生活水平的日益提高，脂肪肝已经越来越普遍，目前已成为仅次于病毒性肝炎的第二大类肝病[1]。脂肪肝又分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。下面就非酒精性脂肪性肝病的定义、临床特点、诊断和鉴别诊断、治疗四个方面进行分析。

1 定义

非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明确的损肝的因素所致，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。

2 临床特点

体检时大多数患者存在肥胖，一半患者有肝肿大，肝脏呈轻至中度肿大，表面光滑、边缘圆钝质地正常或稍硬，无明显压痛。一小部分患者有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的体征。进展至肝硬化时患者可出现黄疸、水肿、扑翼样震颤以及门脉高压体征，甚至肌肉萎缩。

3诊断和鉴别标准

3.1 实验室检查最常见是血清转氨酶(ALT/AST)升高，通常比正常值高到1~4倍。ALT水平高于AST，由其是发生肝硬化时，ALT升高呈持续性，虽然上下波动，但是就算接受治疗短期内也难以恢复正常。所以ALT与肝脂肪变和肝纤维化程度之间不存在相关性。

3.2 影像学检查超声、CT在脂肪肝的诊断上有重要的实用价值，其中超声敏感性高，CT特异性强。脂肪肝的典型超声特征是肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声;远场回声衰减，光点稀疏;肝内胆道结构显示不清;肝脏轻度或中度肿大，前缘变钝。

脂肪肝典型的CT特征是肝脏密度普遍低于脾脏，轻度为肝/脾值1;中度为肝/脾值0.7，且肝内血管显示不清;肝/脾值重度为0，且肝内血管清晰可见。

4 诊断和鉴别诊断

4.1 临床诊断标准凡具备下列第1～5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD：①无饮酒史或饮酒折含乙醇量男性140 g/周，女性70 g/周;②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;③除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征;④可有体重超重或内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征(MS)相关组分;⑤血清转氨酶和r-谷氨酰转肽酶(GGT)水平可有轻至中度增高(5倍正常值上限)，通常以ALT增高为主;⑥肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;⑦肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。

4.2 鉴别诊断

酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：由于许多饮酒者经常低估其酒精摄入量，因此在诊断ALD和NAFLD时，应重视病史、体格检查及家庭其他人员的信息。除此之外，两者在组织学特点和实验室检查仍然有相似之处，然而，NAFLD常为肥胖或糖尿病的无症状者，AST/ALT比值1;而ALD则一般病情较重，血清胆红素水平较高，AST/ALT比值2;ALD的一些常见组织学表现如胆管增生、巨大线粒体等在NAFLD中常不明显;ALD一般发生于每日饮酒量超过30g(女性20g)的长期酗酒者，无饮酒史或每周饮酒量40g基本可以排除ALD。

5 治疗方法

5.1.1 减肥由于所有病例均有不同程度的体重超重，且肥胖者达90%以上，故控制体重尤为重要。主要通过以下几个方面干预，其中 (1)～(5)主要是在保证基本进食量的基础上，调整饮食结构，合理营养，有效控制脂肪的摄入量，达到控制体重的目的，可归纳为总量不变，结构调整八字方针：(1)控制进食食物总量，以达

七、八成饱为宜; (2)严格控制碳水化合物即米饭或面食的摄入量，在平素饭量的基础上每餐减少2～4两，但不低于每餐4～5两以保证热能供应; (3)杜绝动物脂肪，控制植物脂肪的食用量;(4)多吃精肉、鱼、虾和海鲜等富含蛋白质的食品以及富含优质植物蛋白的豆类制品，其中尤其是豆腐富含优质植物蛋白和钙，其生物利用度100%;(5)多吃各种瓜果和蔬菜，富含多种维生素和纤维素。(6)运动：依据患者的年龄特点、运动喜好，灵活选择运动方式，不拘形式，无论是跑步、打球等剧烈运动，还是瑜伽健身运动或者是一般的散步，只要有利于体内脂肪的分解和能量的消耗从而达到减轻体重即可。

5.2.1 降脂药物通过减肥和原发病的治疗，绝大多数患者可以有效地控制血脂，普通的降脂药物降脂作用缓慢或作用不明显，而一些新的降脂药物如他汀类又有明显的加重损肝的副作用，经过及时停用降脂药物并进行保肝处理好转以至恢复正常。降脂药物停用后并未影响最终的疗效。

非酒精性脂肪肝性肝病是一种有遗传易感性的疾病，迄今还没有已被证实对所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治疗方法。对于多数肥胖者来说，达到并保持体重控制是一项困难的任务，因此对非酒精性脂肪性肝病的综合治疗需要在不断探索中获得新的认识，进一步丰富切实有效的干预措施。

【参考文献】

[1]中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性肝病诊疗指南.中华肝脏病杂志,2006,14(3):161-163.

非酒精性脂肪肝性肝病的诊断和治疗