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劳动争议仲裁申请书（标题）

申请人：（姓名、性别、户籍地等自然人信息）

被申请人：（公司名称等信息）

请求事项：

1、补付工资XX元；

2、支付违法解除合同赔偿金XX元

3 、……

4、……

事实和理由

本人……

此致

XX劳动争议仲裁院

申请人（签名）：

日期：

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