再灌注对心肌梗死预后的影响怎样

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再灌注对心肌梗死预后的影响怎样

目前一般认为，早期和晚期恢复冠状动脉前向血流，均可以改善左心室功能、降低心肌梗死后发病率和/或死亡率。Cigarroa等研究了仅存在梗死有关血管病变的179例患者64 例有部分或完全前向血流患者，在其随访期中，不稳定性心绞痛、充血性心衰的发病率及死亡率均较有较少前向血流患者减低。Kersschot等发现，心肌梗死再灌注成功后室性心动过速和猝死的发生率降低。但与其他治疗方法一样，再灌注治疗也有其不利的一面，因为再灌注不仅损伤坏死区内微血管，导致心肌内出血，而且可能引起再灌注性心律失常。Lie等报道，出血不仅扩展了缺血损伤的面积，而且损害了组织学上的梗死愈合过程。再灌注性心律失常可加剧心功能障碍，甚至引起严重后果。

目前应如何评价急性心肌梗死再灌注治疗的几种手段

再灌注治疗是近年来急性心肌梗死（AMI）治疗学的重要进展之一。大规模临床试验已证实，作为再灌注主要手段的溶栓治疗可明显降低病死率并改善幸存者心功能。但溶栓治疗有许多限制：在全部AMI患者中仅约1/3适于并接受溶栓治疗，而不适于溶栓治疗的病死率更髙；不论使用何种溶栓药物，其再通率均有一定限度；20世纪80年代初期，直接经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）作为机械性再灌注手段应用于AMI患者，并逐渐推广。资料显示，直接PTCA患者的30天病死率明显低于溶栓治疗患者，直接PTCA减少死亡危险；死亡和非致死性再梗死发生率在直接PTCA组明显低于溶栓组；直接PTCA也明显减少卒中的总发生率和出血性卒中的发生率，直接PTCA降低AMI病死率的效果优于溶栓治疗，对老年及高危患者效果更为显著。

但AMI时直接PTCA急性血管闭塞并发症发生率较高，并可由于再闭塞或再狭窄而致缺血复发，从而在一定程度上限制了其在AMI治疗中的受益。近年来，支架置入术已用AMI 患者，可在直接PTCA并发夹层或急性闭塞时置入支架（bail-out stenting），以保持血管通畅，也可原发性置入。已有资料表明，原发性置入支架优于直接PTCA。有人报道147例连续进行急诊介入治疗的AMI患者，其中94例直接PTCA （必要时bail-out stenting）, 53例原发置入支架，结果表明，原发性支架置入组住院的病死率、缺血事件及6个月时累积靶血管血运重建发生率均明显低于直接PTCA组。根据近期资料显示，在AMI再灌注治疗中，如果机械性再灌注的成功率可达到所报道的临床试验的高水平，原发性支架置入的效果优于直接PTCA，直接PTCA的效果优于溶栓治疗。

但机械性再灌注治疗中，一个值得注意的问题是：开始治疗时间的延误。据美国有关资料分析，溶栓治疗组自就诊至重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）开始输注时间中位数为42分钟，而直接PTCA组从就诊至第一次球囊扩张的时间中位数为111分钟。尽管有研究表明，即使直接PTCA幵始时间有一定延误，其疗效仍优于溶栓治疗。再灌注治疗越早，其所能挽救的心肌越多。因此，要开展AMI直接PTCA，必须有一组训练有素、配合默契的医护人员随时处于待命状态，才能取得更好效果。我国自1984年北京阜外心血管病医院首先开展溶栓治疗以来，静脉溶栓治疗已在国内逐渐普及推广。近二十年中，对尿激酶、链激酶、重组链激酶及rt-PA的应用，使AMI病死率明显下降。自1989年直接PTCA亦用于临床，并应用于AMI并发心源性休克患者的抢救治疗，使病死率降至50%以下。

30年来发展迅速，目前国内大多三级医院都开展了 AMI急诊介入性治疗工作。然而，就AMI再灌注治疗整体而言，静脉溶栓治疗仍然是我国目前乃至今后多年内一个主要的治疗手段。急诊PTCA由于要求设备及技术条件较高，费用昂贵，目前很难在我国普及推广。但在有条件的医院，对AMI患者有溶栓禁忌证以及对升压药无反应的心源性休克患者应首选直接PTCA；对无溶栓禁忌的高危患者如年龄>70岁、即往有心肌梗死史、广泛前壁心肌梗死及就诊时收缩压100次/分或心功能Killip分级>I级的患者，若条件允许也最好选择直接PTCA或原发性支架慢人。需再次强调的是，AMI早期病情变化迅速，直接PTCA是一项有相当风险的操作，应兰在熟练掌握PTCA的基础上进行。