基本医疗保险的制度框架

[基本医疗保险制度]基本医疗保险制度基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险制度。它按照财政、用人单位和职工的承受能力来确定...+阅读

基本医疗保险的制度框架

我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。其中，城镇职工基本医疗保险由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合，待遇标准按照国家规定执行。

按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的要，城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分：

建立合理负担的共同缴费机制

基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。医疗保险费由单位和个人共同缴纳，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，更重要的是明确了单位和职工的责任，增强个人自我保障意识。这次改革中国家规定了用人单位缴费率和个人缴费率的控制标准：用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，具体比例由各地确定，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。

建立统筹基金与个人帐户

基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。个人缴费全部划入个人帐户，单位缴费按30%左右划入个人帐户，其余部分建立统筹基金。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，个人帐户的本金和利息归个人所有。

建立统帐分开、范围明确的支付机制

统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，统筹基金主要支付大额和住院医疗费用，个人帐户主要支付小额和门诊医疗费用。统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据各地的实际情况和基金的承受能力，确定起付标准和最高支付限额。

建立有效制约的医疗服务管理机制

基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点零售药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。

建立统一的社会化管理体制

基本医疗保险实行一定统筹层次的社会经办，原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县为统筹单位，由统筹地区的社会保险经办机构负责基金的统一征缴、使用和管理，保证基金的足额征缴、合理使用和及时支付。

建立完善有效的监管机制

基本医疗保险基金实行财政专户管理；社会保险经办机构要建立健全规章制度；统筹地区要设立基本医疗保险社会监督组织，加强社会监督。要进一步建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和社会保险经办机构内部审计制度。

这些内容基本上确定了新的城镇职工基本医疗保险制度的大致框架，奠定了将来统一全国制度的基础，便于各地在制定改革方案时有所遵循，同时也给各地留下了因地制宜作出具体规定的空间。

医院的规章制度

一、＂烫火炉＂原则与医院制度建设：制度规范是医院的＂法＂，是＂烫火炉＂。＂烫火炉＂的主要原则体现在：不碰不烫、一碰即烫、谁碰烫谁、哪碰烫哪这四个方面。

1、不碰不烫：不容忍一点点的疏忽，严格遵守规章制度。

2、一碰即烫：违背了规章制度，及时进行处罚。（降职、降薪、开除）

3、谁碰烫谁：绝对一视同仁，制度规范无差别对待。

4、哪碰烫哪：制度不搞诛连、迁怒、对事不对人、惩罚适度。

二、规章制度分三大部分：第一部分：行政管理制度第二部分：医疗工作制度第三部分：岗位责任制第一部分行政管理制度（共19章）第一章工作人员行为准则第二章医德规范要第三章会议制度第四章请示报告制度第五章文书档案、管理制度第六章硬件的使用管理第七章办公用品的管理第八章微机、复印机、传真机的使用和管理制度第九章药品采购制度第十章药品、物品、器械管理制度第十一章物资、库房管理制度第十二章员工的住宿、交通制度第十三章食堂的管理制度第十四章车辆服务制度第十五章维修组的工作制度第十六章安全、保卫制度第十七章卫生、清洁制度第十八章洗衣房的管理制度第十九章咨询中心的管理制度工作人员的行为准则：

1、服务理念：患者的满意是我们最大的追，患者的健康是我们共同的心愿，用亲情服务，用爱心施术。

2、仪表、仪容：美观、整洁、大方、得体。

3、服务语言：

（1）称谓：按职业、职位、统称。

（2）要尊重患者和患者家属；吐字准确（讲普通话）；要有情感性，快慢适中；要有保护性（注意患者的隐私、缺点）。

（3）常用的谦语。

（4）禁忌的语言：推理性的语言，顶撞性语言，伤害性语言。

4、行为规范：

（1）服从领导，听从指挥。

（2）严于职守，认真工作。

（3）优质服务，礼貌待人。

（4）打电话时，要时间适宜，一般不得超过3分钟，语言简练。

5、劳动纪律：按时上岗，工作时不准干私活，不能串岗、换岗、离岗、聊天。

6、职业纪律：医务人员书写要符合要，不能乱开证明文件，不能开展特殊医疗服务，不能随便评价他人的医疗技术，不能私收财物，不能私自转院，不能推荐药品、生活用品、保健品、办公用品等。

7、安全守则：严格遵守医院各项规章制度。第二部分医疗工作制度（共44章）第一章行政总值班制度第二章病例书写制度第三章查房制度第四章查对制度第五章医嘱制度第六章会诊制度第七章转院、转科制度第八章病例讨论制度第九章病房管理制度第十章护理工作制度第十一章分级护理制度第十二章护理文件书写第十三章护理差错事故登记第十四章值班、交接班制度第十五章消毒、隔离制度第十六章处方制度第十七章病案管理制度第十八章差错事故登记报告纠纷制度第十九章医疗登记统计制度第二十章探视陪伴制度第二十一章病人出入院管理制度第二十二章赔偿制度第二十三章抗生素使用制度第二十四章医院感染管理制度

1、医院感染登记报告制度

2、监控示意图第二十五章门诊工作制度第二十六章治疗室工作制度第二十七章注射室工作制度第二十八章换药室工作制度第二十九章腹泻病门诊工作制度第三十章挂号室收费工作制度第三十一章急诊科工作制度第三十二章抢救室工作制度第三十三章麻醉科工作制度第三十四章理疗科工作制度第三十五章检验科工作制度第三十六章功能检查科工作制度第三十七章住院处工作制度第三十八章手术室工作制度第三十九章药剂科工作制度第四十章供应室工作制度第四十一章一次性医疗卫生用品管理制度第四十二章放射科工作制度第四十三章麻醉药品的管理工作制度第四十四章精神药品的管理工作制度第三部分岗位责任制（共52章）第一章院长的岗位职责第二章业务副院长的岗位职责第三章办公室主任的岗位职责第四章首诊医师负责制第五章三级医师责任制第六章各级护理人员的岗位职责第七章挂号员、收费员岗位职责第八章临床科主任岗位职责第九章临床主任或副主任医师岗位职责第十章临床主治医师岗位职责第十一章药剂科主任岗位职责第十二章中药师岗位职责第十三章药剂士岗位职责第十四章检验科主任岗位职责第十五章主管检验师、士岗位职责第十六章放射科主任岗位职责第十七章放射科医师、士岗位职责第十八章理疗科医师、士岗位职责第十九章功能检查科医师、士岗位职责第二十章麻醉医师岗位职责第二十一章住院医师岗位职责第二十二章门诊部护士长岗位职责第二十三章门诊护理人员岗位职责第二十四章门诊注射室护理人员岗位职责第二十五章手术室护士岗位职责第二十六章治疗室医护人员岗位职责第二十七章病房护士长岗位职责第二十八章病房护士岗位职责第二十九章供应室护士岗位职责第三十章急诊室护士岗位职责第三十一章巡回护士岗位职责第三十二章洗手护士岗位职责第三十三章器械护士岗位职责第三十四章病案管理人员岗位职责第三十五章计算机室工作人员岗位职责第三十六章后勤保障部人员岗位职责第三十七章汽车驾驶员岗位职责第三十八章厨师岗位职责第三十九章洗衣工岗位职责第四十章 ...

江西省医保卡管理规定

根据江西省财政厅等四部门关于印发《关于省直机关事业单位公费医疗与城镇职工基本医疗保险衔接的实施意见》的通知（赣财社[2012]35号）、省人力资源和社会保障厅等四部门关于印发《江西省省直机关事业单位职工医疗保险实施细则》的通知（赣人社字[2012]27号）要，从2012年7月1日起，省直机关事业单位（以下简称省直单位）在职在编人员及退休人员全部参加城镇职工基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险，由省人力资源和社会保障厅社保中心承办。为方便省直单位干部职工掌握和执行医疗保险管理规定，我们编制了此就医指南，内容包括就诊须知、个人账户使用、转诊转院、零星报销、门诊特殊慢性病就医、异地安置人员就医、生育待遇、定点医疗机构和定点零售药店名单和用卡须知等，供省直单位参保人员及相关医务人员、管理人员掌握和使用。

一、就诊须知

1、参保人员可以选择哪些医院和药店就医购药？省直单位职工医疗保险就医购药实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员持社会保障卡（暂使用江西省本级医疗保险卡，下同）可以自主选择在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药（现有定点机构名单附后，最新详细名单请查询）。省直单位职工在定点医疗机构和定点零售药店就医购药，实行医疗费用即时结算，即个人只须支付个人现金支付的部分，应由统筹基金和个人账户支付的部分由省社保中心省直机关干部医保处（以下简称省直机关医保处）与定点机构定期结算。

2、参保人员哪些医疗费用是医疗保险基金可以报销的？基本医疗保险、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付以下费用：

（1）住院治疗的医疗费用；

（2）急诊抢救留观并转入院前的医疗费用；

（3）规定的39种门诊特殊慢性病的门诊治疗费用。符合规定的普通门急诊费用、住院和慢性病费用中个人自付费用在基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险和单位补充医疗保险基金按规定支付后的剩余金额从参保人员个人账户中支出，个人账户余额不足的，由参保人员现金支付。

3、哪些费用是医疗保险基金不予支付的？以下医疗费用，医疗保险基金不予支付（包括个人账户、统筹基金和大病医疗保险基金、单位补充医疗保险基金）：

（1）在非定点医院和非定点零售药店发生的（急诊、抢救除外）；

（2）超出《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》范围的；

（3）应当由第三人负担的；

（4）应当由公共卫生负担的；

（5）政策规定的不予支付的其他费用。

4、参保人员如何办理入院和出院手续？参保人员应持医院开具的入院通知单、本人社会保障卡和居民身份证（或其他身份材料），在定点医院的医疗保险专用窗口办理入院相关手续，并按医院规定缴纳押金，押金不得超过600元。参保人员出院时，持出院通知单、本人社会保障卡，到医保结算窗口，办理出院结算手续实行即时结算，参保人员只需按规定支付个人应现金负担的费用，个人账户、统筹基金和大病医保基金和单位补充基金应支付部分由省直机关医保处与定点医院定期结算。

5、住院费用具体能报销多少？省直单位职工医疗保险住院费用报销政策如下：

（1）参保人员住院费用需要首先负担住院起付线。

一、

二、三级医院起付线分别是200、400和600元，年度内再次住院逐次降低起付标准100元，但最低不得低于100元。

（2）起付标准以上、统筹基金最高支付限额（目前为10万元）以下的政策范围内住院费用，

一、

二、三级医院报销比例分别为98%、95%和90%。 (3)最高支付限额以上的住院费用，由大病补充医疗保险基金报销90%，报销段为10万-30万。

（4）符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的个人自付费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付，对退休人员在此基础上再增加2%进行报销（不得超过100%）。 (5)超过30万元以上，符合城镇职工基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的费用，按正厅100%、副厅98%、处级96%、处级以下95%在单位补充医疗保险中支付。

6、哪些住院费用会加重个人负担？基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围（简称三个目录）内的乙类药品、乙类诊疗项目和乙类服务设施，个人必须先负担8%，再进入报销流程；丙类诊疗项目，个人必须先负担10%，再进入报销流程。三个目录之外的药品、诊疗、材料和服务，属于自费项目，必须由个人现金支付，省直单位职工医疗保险基金不予支付。

7、参保人员住院还需要注意些什么？

（1）参保人员住院时要主动出示社会保障卡，并配合医院检查人卡是否相符，由于社保卡损坏或网络异常等原因无法进行刷卡，应在48小时内补刷卡；

（2）医院使用自费药品、诊疗和服务时，必须征得参保人员同意并签字，否则参保人员有权拒付相关费用；

（3）带药规定：急诊处方一般不得超过3天量，门诊处方量和出院带药量一般在7天内，慢性病最长不超过15天量，禁带注射剂出院，住院期间原则上不允许外购药物；

（4）参保...

基本医疗保障制度的主要政策

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度共同构成我国基本医疗保障体系，主要政策：

（一）城镇职工基本医疗保险。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），在全国范围全面进行职工医疗保障制度改革。1.覆盖范围。城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加城镇职工基本医疗保险。随着原劳动保障部对于灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织参保政策的明确，城镇职工基本医疗保险实际上覆盖了城镇全体从业人员。截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人。2.筹资标准。医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2%。3.统筹层次。原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，京津沪原则上在全市范围内实行统筹。目前，全国多数地区为县级统筹，目前正在进行提高统筹层次的工作。4.待遇支付。城镇职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用、住院费用中个人自付部分以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院医疗费用和部分门诊大病医疗费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%（实际在5%左右），最高支付限额（封顶线）为当地职工年平均工资的6倍左右。2009年，城镇职工基本医疗保险政策范围内住院医疗费用报销比例约72%，实际住院费用支付比例约67%。

（二）城镇居民基本医疗保险。为解决城镇非从业居民的医疗保障问题，2007年7月，国务院印发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）。目前，这项制度已在全国全面推开。主要政策：1.覆盖范围。城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可自愿参加城镇居民医疗保险。截至2009年底，城镇居民医保参保人数1.8亿人。2.筹资标准。由各地按照低水平起步的原则，根据本地经济发展水平、居民家庭和财政负担的能力合理确定。2009年城镇居民基本医疗保险参保人员人均筹资标准为130元。3.政府补助。为了引导和帮助广大城镇居民缴费参保，城镇居民基本医疗保险实行了政府补助的政策。2009年政府对参保居民的补助标准为不低于每人每年80元。4.待遇支付。城镇居民基本医疗保险不建立个人账户，基金主要用于支付住院医疗费用和部分门诊大病费用。2009年城镇居民基本医疗保险政策范围内住院医疗费用支付比例约55%。此外，为解决参保居民常见病、多发病的门诊医疗费用负担问题，部分地区开展了门诊统筹，将普通门诊医疗费用纳入医疗保险支付范围。

（三）新型农村合作医疗。新农合是以政府资助为主、针对农村居民的一项基本医疗保险制度。1.覆盖范围。所有农村居民都可以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗。截至2009年底，参合人数8.33亿人。2.筹资和政府补助。政府对所有参合农民给予适当补助，其中中央财政对中西部除市区以外参加新型农村合作医疗的农民每年每人补助40元，地方财政的资助额不低于40元，个人缴费20元。中央财政对东部省份也按中西部地区一定比例给予补助。3.待遇标准。新农合一般采取以县（市）为单位进行统筹，主要补助参合农民的住院医疗费用。各县（市）确定支付范围、支付标准和额度。2009年，新农合政策范围内住院医疗费用报销比例约55%。

（四）城乡医疗救助。城乡医疗救助体系是我国多层次医疗保障体系的兜底层次，包括城市医疗救助制度和农村医疗救助制度。由政府财政提供资金，主要是为无力进入基本医疗保险体系以及进入后个人无力承担自付费用的城乡贫困人口提供帮助，使他们能够与其他社会成员一样享有基本医疗保障。社会医疗救助的对象是因病致贫的低收入者和贫困者，资金主要由财政支持，也可以吸纳社会捐助等其他来源的资金。2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520万人次，门诊救助1083万人次。

（五）基本医疗保险医疗服务管理主要政策。医疗保险的保障功能需要通过购买医疗服务来实现。由于医疗服务存在高度专业性、资源相对垄断性等特点，医患之间信息不对称，不能实现完全充分的市场竞争。因此，医疗保险机构必须承担控制医疗费用的责任，对医疗机构的服务行为进行有效管理和引导，主要管理手段是三个目录、两个定点、一个结算办法，简称“三二一”。1.服务项目管理。通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。2.就医管理。城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构...