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我有一个可以参考一下，可能要修改，希望能有用

=====效果保证书

感谢您使用=====，并希望通过产品的良好效果，为您带来更好的健康。为了保证您的利益，我公司承诺完全保证产品的戒烟效果。具体承诺如下：

1、 请您在使用产品前，详细阅读产品包装盒内的说明书，完全按说明书方法使用；

2、 正常情况下，请您每天闻3到5次，每次8--10分钟，3天即可戒烟；如果闻后仍有吸烟的想法，请加长吸闻时间，或者在想吸烟的时候闻5-8分钟，3-7天即可。

3、 如果您有鼻炎，或者烟龄较长，烟量较大以及其他特殊情况者，请再多吸闻2-3天或改变吸闻方法；（有鼻炎吸闻方法如下：用口吸入鼻腔呼出的方法）

4、 如果您严格按照我们的使用说明使用3到7天之后，仍然认为我们的产品没有效果，并且在经过我们的核实确认，我们承诺退还您的戒烟费用。

5、 注意：使用产品期间严禁吸烟！否则将会影响到您彻底戒烟的效果 ！

顾客姓名 性别 年龄 周岁 电话

家庭住址 身份证号

购买地点 销售单位

购买时间 购买数量 购买发票号

使用产品前的吸烟情况

烟龄 年 戒烟

原因

烟量 支烟/天

使用产品后的状况描述（以后填写）

开始使用产品的日期 ： 年 月 日 使用天数： 天

每天的具体使用时间 第一天 时 分 至 时 分

第二天 时 分 至 时 分

第三天 时 分 至 时 分

第四天 时 分 至 时 分

第五天 时 分 至 时 分

第六天 时 分 至 时 分

第七天 时 分 至 时 分

使用后的感觉

您的要求

顾客签名：

代理经销商签字（盖章）：

签约日期： 年 月 日

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