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工程款支付申请（核准）表

工程名称： 编号：

致：（发包人全称）

我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写） 元，（小写） 元，请予核准。

序号 名称 金额（元） 备注

1 累计已完成的工程价款

2 累计已实际支付的工程价款

3 本周期已完成的工程价款

4 本周期完成的计日工金额

5 本周期应增加和扣减的变更金额

6 本周期应增加和扣减的索赔金额

7 本周期应抵扣的预付款

8 本周期应扣减的质保金

9 本周期应增加或扣减的其他金额

10 本周期实际应支付的工程价款

承包人（章）：

承包人代表：

日 期：

复核意见： 与实际施工情况不相符，修改意见见附件。

与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。

监理工程师：

日 期：

复核意见： 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价款为（大写） 元，

（小写） 元，本期间应支付金额为（大写） 元，（小写） 元。

造价工程师：

日 期：

审核意见：

不同意。

同意，支付时间为本表签发后的15天内。

发包人（章）：

发包人代表：

日 期：

注：1本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份

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