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姓名；XXX

身份证号；XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

监护人；

父；XXX 身份证号；XXXXXXXXXXXXXXXXXX

母；XXX 身份证号；XXXXXXXXXXXXXXXXXX

兹有我乡XX村XXX之子XXX（男） 因其父母长期在京务工，家中老人年岁以高无力监护。为了履行父母监护职责，方便照顾孩子。拟在贵地其父母身边就近上学，望予以安排，特此证明。

此致

敬礼

村委会盖章 签字；

户籍地乡派出所 签字；

盖章

XX省XX县XX乡XX村

XXXX年XX月XX日

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