[从3起医疗纠纷案件谈医疗纠纷诉讼案件的举证责任]【关键词】医疗纠纷；诉讼；举证责任 【中图分类号】i3915．13；r05 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2003)02—0075—02 <最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第4...+阅读
【关键词】脑积水；诉讼；鉴定
【中图分类号】d919．4；r722
【文献标识码】b
【文章编号】1007～9297(2004)02—0093—03
案情简介
陈某，男，2000年8月1日生。其母王某(1975年9月生)于
1999年10月底怀孕后(末次月经1999年10月31日，预产期
2000年
8月7日)，从2000年5月11日孕28 起至2000年7月
26日孕38 ，先后12次到杭州市某医院进行产前检查，其中于5
月11日、7月5日、7月26日进行了胎儿b超检查，b超检查均
报告未见胎儿有异常情况。
2000年7月27日王某因“停经38 、浮肿1月，血压增高半
天”入住杭州某妇产科医院待产。入院后，一般情况可，胎儿b
超检查提示：roa，活胎，胎儿后颅窝积液、宽约1．0 cm。2000年
8月1日行子宫下段剖宫产术，产下陈某，手术经过顺利，新生儿
无畸形，一分钟、五分钟apgar评分均为10分。8月10日王某
出院，出院诊断：(1)孕2产1，孕39周，roa，难产，活婴；(2)中度
妊高症，巨大儿，轻度贫血。2000年8月14日和8月29日进行
产后访视，产妇情况和新生儿情况均未见异常。
产后数月，家属发现陈某神情呆痴，呼唤无反应。2001年1
月9日陈某在杭州某儿童医院行脑干听觉诱发电位测定提示异
常。2001年2月16日陈某又在该院行头颅ct等检查，3月2
日医院诊断：“先天性脑积水?”、“先天性脑发育不全?”。2002年
5月8日陈某再次在该院行头颅ct检查，ct检查示脑积水(梗
阻性)、脑发育不全，诊断：先天性脑发育不良(脑积水)。2002年
5月13日陈某在杭州某大学附属医院行头颅ct检查后诊断：
先天性脑积水、脑发育不全。2002年6月17日陈某因先天性头
颅增大、发育缓慢到上海某大学附属医院就诊，头颅磁共振检查
示先天性脑积水，诊断：先天性脑积水。
原审情况
2002年4月1日陈某、王某以杭州市某医院在对王某提供
的产前检查医疗服务中行为失职，致使应该检查出来的陈某先
天性脑积水未能检出，导致陈某出生时就成为残疾人，让原告蒙
受巨大的经济损失和精神痛苦为由，向杭州市某基层法院提起
诉讼，要求被告杭州市某医院承担赔偿责任，赔偿各项损失共
431 190元。法院组成合议庭后先后4次公开开庭进行审理，双
方争议的最主要焦点是陈某的先天性脑积水是形成于出生前，
还是出生后。原告方认为陈某的先天性脑积水形成于出生前，
原告向法庭提供了其自行委托的浙江法会司法鉴定事务所对陈
某的人身检验报告，该司法鉴定事务所的鉴定结论认为陈某患
先天性脑积水、先天性脑发育不全的诊断正确，先天性脑积水在
胎儿时即在出生前已经形成，可综合评定为五级伤残。但该鉴
定结论所依据的材料均是陈某出生7个月以后医疗机构的病历
资料和医疗诊断证明书，不包括王某产前的4次胎儿b超检查
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记录。被告认为陈某的先天性脑积水形成于出生后，王某产前
的4次胎儿b超检查与原告的鉴定结论明显不符。被告依据最
高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第61条，经原审法
院准许，聘请两位具有专门知识的人员(浙江大学医学院附属第
二医院的神经外科主任医师和浙江大学医学院附属邵逸夫医院
超声医学副主任医师)，出庭就本案的专门性问题进行说明，他
们同时对陈某的人身检验报告提出质疑，要求原告委托的鉴定
人回答确定陈某在胎儿时即出生前脑积水已经形成的依据。原
告委托的鉴定人对此未予答复。被告因此依照最高人民法院
《关于民事诉讼证据的若干规定》第28条，向法院提出申请重新
鉴定。
原审法院认为被告的证据即王某产前的4次胎儿b超检查
记录不足以反驳原告的证据即陈某的人身检验报告，“后者证明
力明显大于前者，故被告要求重新鉴定的申请，本院不予采纳”，
“被告方提供的证据不足反驳原告提供的证据的效力，不能证明
其医疗服务行为符合医疗规范及排除因果关系，故被告应承担
相应的民事赔偿责任。”2002年11月6日原审法院公开宣判被
告赔偿原告各项损失共161 305元。
被告不服原审判决，向杭州市中级人民法院提起上诉，并再
次提出申请重新鉴定。
鉴定情况
应被告申请，二审法院委托浙江省医学会进行鉴定，医学会
接受委托后随机抽取了神经外科、超声医学、妇产科、法医等专
业的7位专家组成鉴定组。专家鉴定组认为脑发育不全性脑积
水是脑积水中最严重的一种。可见于能生存的婴儿，出生时可
不显示头颅增大征象。大脑皮质为胶质组织构成薄壳，尚有基
底节，但纹状体及丘脑发育不全，而脑干和小脑大体正常，余下
空间为大量脑脊液所填充。出生后不久因脑脊液吸收障碍致头
颅迅速增大。头颅透光检查或ct扫描
可确诊。
b超产前不能确诊为脑积水的依据：(1)脑发育不全性脑积
水，出生时可不显示头颅增大征象；(2)陈某在胎儿时杭州市某
医院进行的3次产前常规b超检查均未提示其脑积水已经存
在；(3)某妇产科医院2000年7月28日对王某所作的产前常规
b超检查及摄片均未提示胎儿有脑积水征象；(4)陈某出生医学
证明书上对健康状况的记载；(5)孕产妇保健手册上对新生儿出
生情况和两次产后访视(产后半个月及一个月)的记载均未发现
陈某有脑积水的情况；(6)某儿童医院根据陈某出生后7个月的
医学影像学检查尚不能确诊先天性脑积水。
2003年5月30日浙江省医学会作出鉴定结论，其中鉴定分
析意见为：(1)依据法院提供鉴定的医学资料，考虑陈某为大脑
发育不全伴脑积水，其脑积水系大脑发育不全所致；(2)大脑发
育不全所致的脑积水是有一定的发展过程；大脑发育不全在胎
儿时可以没有异常征象；杭州市××医院产前检查(包括临床及
b超)的结果未见异常，故不能确诊为脑积水；(3)根据× ×妇产
科医院的各项检查不能在产前确诊为脑积水。
二审情况
被告在上诉中认为向原审法院提出申请重新鉴定是承担其
举证责任，原审法院不予采纳在诉讼程序上对被告是不公正的，
非法剥夺了其抗辩的权利。原告提起诉讼是基于先天性脑积水
可以通过产前对胎儿的b超检查发现这一推定。王某产前在被
告处作过3次胎儿b超检查，因此被告的产前b超检查服务与
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
陈某患先天性脑积水这一损害结果有因果关系存在和被告有医
疗过错存在。但是在临床医学上，先天性脑积水并非一定在胎
儿时就已形成，也可在出生后形成。如果陈某在胎儿时没有脑
积水征象，被告是无法采用b超来诊断的。陈某在胎儿时有脑
积水征象是原告要求被告承担民事责任的事实基础，而王某产
前的4次胎儿b超检查均未见胎儿有脑积水征象。原告提供的
鉴定结论所依据的材料均是陈某出生7个月以后形成的，不能
支持陈某的先天性脑积水在胎儿时即在出生前已经形成的鉴定
结论，而且被告聘请的专业人员也对该鉴定结论提出了异议。
原审法官不能在不具备医学专业知识的背景下不考虑专业人士
的意见即主观武断地评判并裁决认为王某产前的4次胎儿b超
检查记录不足以反驳原告的人身检验报告。
二审法院在第一次开庭审理中经合议庭当庭评议，准许被
告进行重新鉴定的申请。并依法委托浙江省医学会对陈某脑积
水病症于胎儿时间的征象表现如何，孕期产前检查过程中是否
应该或可以检查确认等事项进行鉴定。
二审法院认为“浙江省医学会出具的鉴定结论系其组织相
关专家依照法定程序及专业知识得出，根据该鉴定结论，杭州市
××医院在该医疗检查过程中并无过错，可不承担赔偿责任，故
陈× ×、王× ×要求杭州市× ×医院赔偿的诉讼请求本院依法
不予支持。原审法院所作事实认定有误，实体判决不当，依法应
予改判。”2003年9月8日二审法院公开宣判，撤销原审判决，驳
回陈某、王某的诉讼请求。
申请鉴定对法院处理医疗纠纷的影响
原审法院与二审法院截然不同的判决是依据了两个内容不
同的鉴定结论。对于涉及有科学技术知识背景的案件，由于法
官一般缺乏某一方面的专业知识，需要由该领域内的专业人员
作出鉴定结论，这是法官判断证据证明力的一种方法，获得心证
的一个手段。申请鉴定即申请获得证据，是当事人提供证据的
一种表现形式，因而可视为当事人举证。根据最高人民法院《关
于民事诉讼证据的若干规定》第4条，在医疗纠纷诉讼中，医院
就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错
承担举证责任。因此本案中医院提出申请鉴定，实质上是医院
承担举证的行为责任，医院如果举证不能的，将承担不利诉讼后
果的结果责任。
由于原告不同意被告依据王某产前的4份胎儿b超检查记
录对其所提供的鉴定结论所作出的抗辩，而这4份b超检查记
录记载的是一些医学术语和检查数据，法官作为司法裁判人员
又不具备医学专业知识背景，因而无法评判医院的举证是否能
证明其医疗行为与陈某的脑积水不存在因果关系及不存在医疗
过错，因此，被告作为负有举证责任的医院，应当向法院申请重
新鉴定。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第
28条，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当
事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。
至于判断一方的鉴定结论足以被对方的证据反驳的，这需要根
据鉴定的问题所属的科学技术领域以及鉴定使用的技术手段来
分析，这是一个技术标准问题，需要由具备该专业知识的人员来
评判。从本案来看，原告提供的鉴定结论是依据陈某出生7个
月以后医疗机构的病历资料和医疗诊断证明书来确定其在胎儿
时即在出生前脑积水已经形成，这明显与被告作为证据提供的
王某产前的4份胎儿b超检查记录相互冲突，而且被告聘请的
法律与医学杂志2004年第1l卷(第2期)
两位具有专门知识的人员在一审中也对原告的人身检验报告提
出了异议。正是原审法院不采纳被告重新鉴定的申请，致使被
告承担了举证不能的结果责任。而二审法院合议庭经过评议后
认为被告申请重新鉴定是承担其举证责任，否则，剥夺了被告的
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抗辩权利，有违程序公正。故当庭口头裁定接受被告的申请。
二审法院通过重新鉴定，依据新的鉴定结论判断证据的证明力，
进而做出终审判决。
(收稿：2003—10—10；修回：2004—03—28)
