补阳还五汤临床应用举隅

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【关键词】补阳还五汤盗汗顽固性头痛眩晕手足麻木冠心病

【摘要】补阳还五汤出自王清任《医林改错》,用于治疗因虚致瘀之证。原方由生黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁组成,具有补气、活血、通络之功,主治中风后遗症,见半身不遂、口眼歪斜、语言蹇涩、口角流涎、下肢痿废,小便频数或遗尿不禁,苔白、脉缓。方中重用黄芪,取其大补脾胃之气,使气旺以促血行,祛瘀而不伤正,并助诸药之力为君药;配以当归尾活血,有祛瘀而不伤好血之妙,为臣药;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归尾活血祛瘀,地龙通经活络,均为佐使药。

多年来,笔者临证以补阳还五汤随证加减治疗包括中风后遗症在内的诸多疾病,均获良效,举例如下：

1 盗汗

案例1:患者，男，65岁，2008年11月7日就诊。主诉：夜间偏身汗出二年余，侧卧时不受压肢体侧汗出，凡洗澡日、或半夜起床日则汗出甚多，平卧或将双脚伸出于被衾外时无汗出，无其它不适。舌偏红，舌下络脉淤曲，苔中黄腻，脉细滑。辨为气血运行不畅，心神失养;治以益气活血，兼养心安神;补阳还五汤合归脾汤加减：黄芪30g，当归12g，地龙12g，赤芍12g，桃仁12g，红花9g，川芎15g，远志6g，石菖蒲12g，茯苓12g，麦冬12g，丹参15g，酸枣仁20g，大枣10g，甘草9g，糯稻根30g，7剂。11月 17日二诊：夜间汗出减少2/5，舌偏红，苔黄腻变薄，脉细滑。原方去地龙，加煅牡蛎30g，五味子9g，7剂。12月1日三诊：夜间基本无汗。

按：盗汗多见于阴虚火旺、心血不足，但本例舌下络脉瘀曲，为血瘀之象。《医林改错血府逐瘀汤所治之症目》提到有补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀也令人自汗、盗汗，用血府逐淤汤。又因汗出分布不均，为气血运行欠畅，补阳还五汤较血府逐瘀汤更适合病机。从洗澡、半夜起床、双脚伸于被外可影响盗汗程度来看，患者有一定的心神不宁征象，所以配合使用归脾汤。事实证明二方合用效果颇佳。

2 顽固性头痛

案例2：患者,女,67岁,2004年11月2日初诊。自诉左侧头痛、反复发作6年余,以隐痛为主,偶有刺痛,痛处固定不移,夜间或劳累后头痛加剧,伴失眠多梦,经头颅CT除外脑血管病和颅内占位病变,西医诊为血管神经性头痛,曾服镇脑宁、正天丸、去痛片等药,效不佳。诊见：神清,表情痛苦,舌尖少许瘀点,苔白,脉沉细涩。证属血瘀头痛,治宜活血通络止痛。处方：黄芪30g,当归20g,赤芍12g,川芎20g,地龙9g,红花12g,桃仁9g,白芷12g,细辛9g,茯苓15g,远志12g,酸枣仁12g,甘草6g。每日1剂,水煎服。服4剂后,患者头痛明显减轻,继服10剂,头痛基本消失,随诊2年未复发。

按：顽固性头痛引起原因众多,但不外乎内、外两大因素,内外因皆可导致头部经络阻滞,气血逆乱,脑失所养,而引起头痛,治疗或祛风、祛瘀、化痰,或散结行气、通络止痛。本案患者病程迁延日久,终致气虚血滞,脉络瘀阻,故用补阳还五汤加味。方中黄芪大补元气,有祛瘀不伤正之妙;桃仁、红花、地龙、川芎行血活血通络;细辛、白芷通络止痛。全方共奏活血通络、祛瘀止痛之功。

3 眩晕

案例3：患者，女，60岁，2009年5月6日就诊。

头晕十余年，近期加重1个月，也是每年春季发病一次，伴有头痛，恶心，并出现短暂而轻微的视觉模糊。查血压140/95mmHg，化验血脂，血糖正常，心电图，脑电图，及头颅CT均无异常发现。

现症是眩晕，动则加剧，劳累即发，神疲懒言，气短声低，面白少华，或萎黄，或面有垢色，心悸失眠，纳减体倦，舌质淡，胖嫩，边有齿印，苔少或厚腻，脉细或虚大;食后有时出现腹胀，大便溏薄，有时兼畏寒肢冷，唇甲淡白，出现失血症，治宜补益气血，健运脾胃法，用补阳还五汤为主加减：黄芪150克、当归5克、赤芍5克、桃仁5克、红花5克、川芎5克、地龙5克、加一些补血，健脾阳药，首乌15克、肉桂10克、枸杞10克、山药20克，兼顾脾肾，服药10剂后，症状明显改善，2次又来复诊，继服6剂，测血压120/80mmHg，一年后随访几次，终未见复发，诸症俱平。按：气虚眩晕一证，气虚是因，眩晕是果，因得以治，其果自消。但补阳还五汤并非所有眩晕皆能运用，尤其不能作为降压药妄投。临证时，必须有虚见症或年迈体衰，神疲乏力，气少懒言，四肢倦怠，舌淡苔少，脉沉而细等。

4 手足麻木

案例4：女，61岁，2007年8月30日就诊。主诉：患者3个月前出现左手小指发麻，逐渐扩展至双手尺侧麻木;近来心情不佳，纳寐亦差，夜半因麻而觉醒，面黄体瘦，6个月体重减轻3 kg，舌偏红，苔黄，脉弱。实验室检查：Hb96g/L。辨为血痹虚劳;治以益气活血通络;补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加味：黄芪30g，桃仁12g，红花9g，川芎12g，当归15g，赤芍12g，地龙12g，桂枝6g，生甘草12g，炙甘草6g，鸡血藤30g，仙灵脾15g，党参12g，14剂。5月12日二诊：双手发麻程度减半，不再有因麻而醒现象，每晚多睡2 h左右。原方去鸡血藤，加秦艽12g，独活12g，丝瓜筋30g，桑枝30g，14剂以资巩固。

按：手臂麻木而见寐差、面黄、体重下降、血红蛋白偏低，属血痹虚劳，本可以单用黄芪桂枝五物汤调和营卫、通阳除痹，更用补阳还五汤的理由一是手指发麻扩展至臂，乃血虚日久蕴淤之象，二是取补阳还五汤重用黄芪之意，合当归补气生血，使气旺以促血行，去淤而不伤正。党参助黄芪补气，鸡血藤补血以活血。古方常以仙灵脾合当归治疗四肢麻木，《医学入门》云仙灵脾：补肾虚、助阳。治偏风手足不遂，四肢皮肤不仁，故用之。

5 冠心病

案例5：患者,女,76岁,2005年3月26日初诊。诉胸痛、胸闷、气短乏力10d,既往有冠心病、心绞痛病史。就诊时见：胸痛部位固定不移,多为隐痛、刺痛,活动或二便时胸痛加重,形体瘦弱,心悸易汗,倦怠懒言,唇晦黯,苔薄白,舌紫黯、有瘀斑,脉沉涩。心电图示S-T段压低,心肌酶学检查无异常变化。中医诊断：胸痹心痛,证属气虚血瘀,治以益气活血通络。处方：黄芪30g,党参15g,丹参20g,赤药15g,川芎12g,水蛭(研粉)6g,桃仁9g,红花12g,当归12g,枳实12g。每日1剂,水煎,分2次服。5剂后,患者胸痛、气短明显好转,但仍乏力,心悸易汗,守方继服20剂,症状完全消失,日常生活能自理。查心电图：S-T轻度改变。随访半年未复发,患者甚满意。按：胸痹心痛病机总属本虚标实,本虚以心脾肾三脏亏损,其中又以心气虚为常见;标实为气滞、血瘀、痰浊、阴寒。本例患者年老体虚,心气不足,心气虚,鼓动无力,血行不畅,日久凝滞而瘀，导致心脉不通,不通则痛。血瘀又加重气虚,故气虚与血瘀常互为因果。益气活血、化瘀通脉为老年冠心病的治疗大法。方中黄芪、党参大补元气,扶助心气,心气旺而运气有力、血脉疏畅,又可免除祛瘀伤正之弊;当归补血;川芎行气活血止痛;水蛭活血通络、破血逐瘀;延胡索、枳实宽胸理气;丹参、桃仁、红花等活血化瘀。诸药合用,补而不滞,攻而不伤,共奏益气养心、活血通络之效。

6 体会

除上述5则病案外,笔者尚用补阳还五汤加减治疗慢性荨麻疹，慢性心力衰竭，慢性咽炎，感音神经性耳聋，过敏性鼻炎等病症,多获良效。气血不和，百病乃变化而生(《素问调经论》)。以上所列诸病症，虽病位、临床表现各有不同，但病机却基本相同，为各种原因所导致的气血亏虚，气虚则行血无力，而淤血从生，投以补阳还五汤均可收效。黄芪重用方可显示药效，古法虽有黄芪五倍于当归之说，但临证时不必拘泥，应根据血虚、血瘀程度轻重而定。

补阳还五汤临床应用举隅