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申请人户，隶属单位(村组)，联系电话(手机)。

户主姓名，性别，民族，出生年月，家庭住址，邮政编码。

家庭成员姓名，性别，出生年月，与户主关系。

申请人全权代表姓名，性别，民族，工作单位或住址，邮政编码，联系电话(手机)。

1、非户主家庭成员作申请人代表时使用，但要有其他所有成年家庭成员书面委托;

2、申请人众多时使用，但必须是申请人之一

被申请人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，邮政编码,联系电话(手机)。(诉个人时用)

单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。(诉村、村民小组或其他单位时用。选诉村委会还是村经济合作社，以承包合同上的盖章单位为准。)

第三人姓名(或户名)，(户主)性别，民族，住址，邮政编码，联系电话(手机)。(本案处理结果与第3方有利害关系时使用。)

单位名，住所地址，邮政编码，法定代表人或负责人姓名和职务，联系电话(手机)。(第三人是企业或其他单位时用)

一、仲裁请求

1、(必须与农村土地承包合同、承包土地流转或土地承包权益等有关)。

二、事实和理由

(事实经过整个过程过来龙去脉一定要讲清楚;第三人的身份、与被申请人或其他第三人之间的身份关系、与本案的利害关系等要讲清楚)

(提出上述仲裁请求的若干理由，但具体仲裁请求不需要重复再提。)

此致

平阳县农村土地承包仲裁委员会

申请人(签名，指印)

201 年 月 日

农村土地承包合同仲裁申请书范本

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